Заявка на лекарственные средства для обеспечения отдельных категорий граждан Московской области по решению контрольно-экспертной комиссии

Поставщик ________________________________

Муниципальное образование ________________

                                  ЗАЯВКА

       НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ

      ГРАЖДАН ПО РЕШЕНИЮ КОНТРОЛЬНО-ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ НА _________

                                                            (месяц)

Код льготности (подчеркнуть нужное): областная ответственность; федеральная ответственность; отказавшиеся от набора социальных услуг.

----T------------------T-----------T------------------------T----------T---------T-------------T----------¬

¦N  ¦Фамилия, имя,     ¦Код        ¦Наименование            ¦Количество¦N и дата ¦Наименование ¦Примечание¦

¦п/п¦отчество больного ¦заболевания¦лекарственного средства ¦(уп.)     ¦протокола¦аптечной     ¦          ¦

¦   ¦(полностью)       ¦по МКБ     +---------------T--------+          ¦решения  ¦организации  ¦          ¦

¦   ¦                  ¦           ¦Международное  ¦Торговое¦          ¦КЭК МЗ МО¦             ¦          ¦

¦   ¦                  ¦           ¦непатентованное¦название¦          ¦         ¦             ¦          ¦

¦   ¦                  ¦           ¦наименование   ¦        ¦          ¦         ¦             ¦          ¦

+---+------------------+-----------+---------------+--------+----------+---------+-------------+----------+

¦ 1 ¦        2         ¦     3     ¦       4       ¦   5    ¦    6     ¦    7    ¦      8      ¦    9     ¦

+---+------------------+-----------+---------------+--------+----------+---------+-------------+----------+

¦   ¦                  ¦           ¦               ¦        ¦          ¦         ¦             ¦          ¦

L---+------------------+-----------+---------------+--------+----------+---------+-------------+-----------

Подпись руководителя органа управления

здравоохранением муниципального образования

М.П.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)