Заявка на финансирование общих врачебных практик

                   ЗАЯВКА НА ФИНАНСИРОВАНИЕ ОВП

   ОТ СМО ___________________ НА __________________ 200_ Г.

          (наименование СМО)          (месяц)

--------T-----------------------------------------------T------------T-------T-------¬

¦Код    ¦Застрахованные жители МО (прикрепленные к ОВП) ¦Сумма заявки¦Тип ОВП¦Сумма  ¦

¦ЛПУ <*>¦ <**>                                          ¦(руб.) <***>¦       ¦фин.   ¦

¦       +---------------T---------------T---------------+            ¦       ¦санкций¦

¦       ¦Младше         ¦Трудоспособного¦Старше         ¦            ¦       ¦(руб.) ¦

¦       ¦трудоспособного¦возраста       ¦трудоспособного¦            ¦       ¦       ¦

¦       ¦возраста       ¦               ¦возраста       ¦            ¦       ¦       ¦

+-------+---------------+---------------+---------------+------------+-------+-------+

¦   1   ¦       2       ¦       3       ¦       4       ¦      5     ¦   6   ¦   7   ¦

+-------+---------------+---------------+---------------+------------+-------+-------+

¦       ¦               ¦               ¦               ¦            ¦       ¦       ¦

+-------+---------------+---------------+---------------+------------+-------+-------+

¦Итого  ¦               ¦               ¦               ¦            ¦       ¦       ¦

L-------+---------------+---------------+---------------+------------+-------+--------

Руководитель СМО

                                                М.П.

Гл. бухгалтер СМО ______________________

Дата формирования заявки

-------------------------------

<*> Код ЛПУ (входящего ЛПУ, подразделения), в состав которого входит ОВП, определяется по справочнику ЛПУ.

<**> Категории прикрепленного населения определяются по возрасту на основании данных регистра застрахованных по ОМС, конкретной СМО по возрасту (дате рождения) на дату формирования заявки (младше трудоспособного возраста - 17 лет 11 месяцев и 29 дней, старше трудоспособного возраста - старше 55 лет для женщин и старше 60 лет для мужчин, трудоспособного возраста - остальные возрастные группы). Статус работающее и неработающее население для определения категорий не используется.

<***> Сумма определяется сложением произведений количества прикрепленного населения каждой возрастной группы на соответствующий подушевой норматив (ПНФвоп).

Тип ОВП определяется приказом: "А" - интегрированные ОВП, "Б" - самостоятельные ОВП.

Сумма финансовых санкций по ОВП в заявке указывается справочно.