Заявка лечебно-профилактического учреждения города Москвы на организацию размещения государственного заказа, проводимого специализированной организацией ГУП «Гормедтехника

1.3. Заявка

на организацию размещения государственного заказа,

проводимого специализированной организацией

ГУП "Гормедтехника"

На бланке организации

Исх. N

Дата

                                                     Генеральному директору

                                                     ГУП "Гормедтехника"

                                                     Ю.Н. Лужину

                                  ЗАЯВКА

             НА ПОДГОТОВКУ И ОРГАНИЗАЦИЮ РАЗМЕЩЕНИЯ ГОРОДСКОГО

              ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАКАЗА И ПРОВЕДЕНИЕ ОТКРЫТОГО

                           КОНКУРСА НА ПОСТАВКУ

            ___________________________________________________

              (наименование предмета государственного заказа)

------T-------------------------------T-----------------T-----------------¬

¦N    ¦Наименование                   ¦Заявляемые данные¦Примечание       ¦

¦п/п  ¦                               ¦(заполняются     ¦                 ¦

¦     ¦                               ¦заказчиком)      ¦                 ¦

+-----+-------------------------------+-----------------+-----------------+

¦1.   ¦Наименование и адрес           ¦                 ¦Государственным  ¦

¦     ¦государственного заказчика     ¦                 ¦заказчиком для   ¦

¦     ¦                               ¦                 ¦ЛПУ городского   ¦

¦     ¦                               ¦                 ¦подчинения       ¦

¦     ¦                               ¦                 ¦выступает        ¦

¦     ¦                               ¦                 ¦Департамент      ¦

¦     ¦                               ¦                 ¦здравоохранения  ¦

¦     ¦                               ¦                 ¦города Москвы,   ¦

¦     ¦                               ¦                 ¦для ЛПУ          ¦

¦     ¦                               ¦                 ¦окружного        ¦

¦     ¦                               ¦                 ¦подчинения -     ¦

¦     ¦                               ¦                 ¦соответствующее  ¦

¦     ¦                               ¦                 ¦управление       ¦

¦     ¦                               ¦                 ¦здравоохранения  ¦

+-----+-------------------------------+-----------------+-----------------+

¦1.1. ¦Ф.И.О. (полностью), тел.,      ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦факс, E-mail должностного      ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦лица государственного          ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦заказчика, ответственного по   ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦организации и проведению       ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦конкурса                       ¦                 ¦                 ¦

+-----+-------------------------------+-----------------+-----------------+

¦1.2. ¦Реквизиты государственного     ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦заказчика для перечисления     ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦участниками конкурса суммы     ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦обеспечения заявок на участие  ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦в конкурсе (порядок открытия   ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦счетов согласно письму         ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦Департамента здравоохранения   ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦города Москвы от 22.03.2007    ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦N 13-18-17)                    ¦                 ¦                 ¦

+-----+-------------------------------+-----------------+-----------------+

¦2.   ¦Наименование и адрес           ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦организации, осуществляющей    ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦права и исполняющей            ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦обязанности заказчика          ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦(технический заказчик,         ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦заключающий государственный    ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦контракт с победителем         ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦конкурса)                      ¦                 ¦                 ¦

+-----+-------------------------------+-----------------+-----------------+

¦2.1. ¦Ф.И.О. (полностью), тел.,      ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦факс, E-mail руководителя или  ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦должностного лица организации, ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦осуществляющей права           ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦заказчика, ответственных по    ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦организации и проведению       ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦конкурса                       ¦                 ¦                 ¦

+-----+-------------------------------+-----------------+-----------------+

¦3.   ¦Реквизиты счета                ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦государственного заказчика или ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦организации, осуществляющей    ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦права заказчика (технического  ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦заказчика), для перечисления   ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦победителем конкурса           ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦обеспечения исполнения         ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦государственного контракта     ¦                 ¦                 ¦

+-----+-------------------------------+-----------------+-----------------+

¦4.   ¦Предлагаемый способ размещения ¦Открытый конкурс или аукцион       ¦

¦     ¦и основания для выбора такого  ¦                                   ¦

¦     ¦способа согласно п. 1 ч. 1     ¦                                   ¦

¦     ¦ст. 10 Федерального закона от  ¦                                   ¦

¦     ¦21.05.2007 N 94-ФЗ             ¦                                   ¦

+-----+-------------------------------+-----------------T-----------------+

¦5.   ¦Предмет размещаемого заказа    ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦(например: поставка, монтаж,   ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦ввод в эксплуатацию            ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦медицинского оборудования или  ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦поставка изделий медицинского  ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦назначения для оснащения _____)¦                 ¦                 ¦

+-----+-------------------------------+-----------------+-----------------+

¦5.1. ¦Перечень и наименование лотов  ¦Лот N 1 ________ ¦Ассортиментный   ¦

¦     ¦                               ¦Лот N 2 ________ ¦перечень         ¦

¦     ¦                               ¦Лот N 3 ________ ¦продукции по     ¦

¦     ¦                               ¦и т.д.           ¦лотам            ¦

¦     ¦                               ¦                 ¦прилагается      ¦

+-----+-------------------------------+-----------------+-----------------+

¦5.2. ¦Требования к условиям и срокам ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦поставки товаров по лотам и к  ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦выполняемым работам            ¦                 ¦                 ¦

+-----+-------------------------------+-----------------+-----------------+

¦6.   ¦Начальная (максимальная) цена  ¦Лот N 1 _____    ¦Сведения о       ¦

¦     ¦государственного контракта по  ¦рублей           ¦формировании     ¦

¦     ¦лотам в рублях                 ¦Лот N 2 _____    ¦начальной        ¦

¦     ¦(гарантированный объем         ¦рублей           ¦стоимости        ¦

¦     ¦финансирования на проведение   ¦Лот N 3 _____    ¦государственного ¦

¦     ¦закупки по лотам)              ¦рублей и т.д.    ¦контракта по     ¦

¦     ¦                               ¦                 ¦лотам            ¦

¦     ¦                               ¦                 ¦прилагаются      ¦

+-----+-------------------------------+-----------------+-----------------+

¦7.   ¦Источник финансирования        ¦Лот N 1 ________ ¦                 ¦

¦     ¦(бюджетные средства г. Москвы, ¦Лот N 2 ________ ¦                 ¦

¦     ¦средства ОМС и т.д.)           ¦                 ¦                 ¦

+-----+-------------------------------+-----------------+-----------------+

¦8.   ¦Отчетный год бюджетных         ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦обязательств                   ¦                 ¦                 ¦

+-----+-------------------------------+-----------------+-----------------+

¦9.   ¦Плательщик по лотам            ¦Лот N 1 ________ ¦                 ¦

¦     ¦                               ¦Лот N 2 ________ ¦                 ¦

+-----+-------------------------------+-----------------+-----------------+

¦10.  ¦Код бюджетной классификации    ¦Лот N 1 ________ ¦                 ¦

¦     ¦(КБК) по лотам                 ¦Лот N 2 ________ ¦                 ¦

+-----+-------------------------------+-----------------+-----------------+

¦11.  ¦Планируемые сроки и порядок    ¦Лот N 1 ________ ¦                 ¦

¦     ¦финансирования размещаемого    ¦Лот N 2 ________ ¦                 ¦

¦     ¦заказа по итогам проведенного  ¦                 ¦                 ¦

¦     ¦конкурса                       ¦                 ¦                 ¦

L-----+-------------------------------+-----------------+------------------

    Настоящим  государственный  заказчик  (заказчик)  гарантирует наличие в

отчетном  году  лимитов  финансирования по предмету государственного заказа

согласно настоящей заявке.

    Настоящим   государственный   заказчик   (заказчик)   подтверждает  все

сведения,  указанные  в  заявке  и ее приложениях на организацию конкурса и

подготовку конкурсной документации.

    Приложения к заявке:

    1.  Ассортиментный перечень продукции по лотам с указанием стоимости на

__ листах.

    2.  Сведения  и  материалы о формировании начальной (максимальной) цены

государственного   контракта   по   лотам   на  __  листах  (прикладываются

прайс-листы,  коммерческие  предложения  и иные документы, в соответствии с

которыми заказчик определил стоимость закупки по лотам).

    3.  Медико-техническое  задание  на  приобретаемую продукцию в печатном

виде и в электронном виде в формате MS-Word (на дискете или CD-диске).

Руководитель организации

государственного заказчика

(технического заказчика) _______________

______________________

       (Ф.И.О.)

                       М.П.

Главный бухгалтер организации

государственного заказчика

(технического заказчика) _______________

______________________

       (Ф.И.О.)

Примечание:

- управления здравоохранения формируют сводные заявки на лоты по номенклатуре продукции в разрезе ЛПУ;

- учреждения здравоохранения формируют лоты по номенклатуре одноименной (однотипной) продукции или продукции, имеющей одинаковую область применения (одинаковое назначение);

- начальная (максимальная) цена контракта по каждому лоту должна быть не ниже 500 тыс. рублей;

- в случае если предметом размещаемого государственного заказа является поставка расходных материалов (изделий медицинского назначения), то начальная (максимальная) цена контракта по каждому такому лоту должна быть не ниже 500 тыс. рублей, подлежащих оплате в течение одного квартала.