Протокол заседания военно-врачебной комиссии

                         ПРОТОКОЛ N ____

Заседания _____________ военно-врачебной комиссии ________________

__________________________________________________________________

                     (наименование комиссии)

от "__"  ______________  200_  г.  по  определению причинной связи

заболевания,  увечья  (травмы,   ранения,   контузии);   категории

годности     к     военной     службе     (службе     в    органах

уголовно-исполнительной системы)  на  момент  увольнения;  степени

тяжести увечья (нужное записать) _________________________________

__________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Год рождения __________________________________________________

3. Должность _____________________________________________________

4. Специальное звание ____________________________________________

5. В Вооруженных Силах с __________________ по ___________________

6. В органах уголовно-исполнительной системы с _______ по ________

7. Рассмотрено  направление,  письмо,  жалоба,  заявление (указать

номер и дату документа,  от  кого  поступил  документ,  по  какому

вопросу) _________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Рассмотрены  документы  (перечислить  документы  с указанием их

даты, номера и т.п.): ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Установлено:

Фамилия __________________________ имя ___________________________

отчество ________________________ год рождения ___________________

специальное звание _______________________________________________

поступил на  службу  в органы уголовно-исполнительной системы "__"

____________ 199_ г.

Указать данные      о     прохождении     службы     в     органах

уголовно-исполнительной  системы;  орган   уголовно-исполнительной

системы  на  период увольнения (вынесения заключения);  сведения о

пребывании на  фронте  (с  указанием  времени  вхождения  воинских

частей в состав действующей армии),  в странах,  где велись боевые

действия, участии в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской

АЭС,  когда,  по  какому основанию и чьим приказом (указать дату и

номер приказа) уволен из органов уголовно-исполнительной системы и

др.;  время,  обстоятельства  получения  увечий  (травм,  ранений,

контузий) и возникновения заболеваний,  нахождение  на  лечении  в

медицинских   учреждениях,  выявленные  патологические  изменения,

установленный диагноз,  проводимое лечение; сведения о медицинском

освидетельствовании:  указать наименование ВВК, дату, заключение и

др. ______________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Мнение   врача-эксперта   и   обоснование  заключения  ВВК  по

рассматриваемому вопросу _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

___________________ врач-эксперт: ________________________________

                                    (подпись, фамилия, инициалы)

11. Результаты голосования членов комиссии:

"ЗА" __________________ человек, "ПРОТИВ" _______________ человек.

Особое мнение членов комиссии: ___________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Заключение ВВК _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                 Председатель комиссии ___________________________

                                          (специальное звание,

М.П.                                   подпись, фамилия, инициалы)

                 Члены комиссии __________________________________

                                       (специальное звание,

                                   подпись, фамилия, инициалы)

                                __________________________________

                                       (специальное звание,

                                   подпись, фамилия, инициалы)

                                __________________________________

                                       (специальное звание,

                                   подпись, фамилия, инициалы)

13. Приложение к протоколу заседания ____ ВВК ____________________

                                                   (указать

                                                 наименование)

____________ от "__" ______________ 200_ г. N ____________________

на __________ листах (выписки из рассмотренных документов).

14. Заключение _____ ВВК _________________________________________

                                (указать наименование)

от "__" __________ 200_ г. N ____ отправлено _____________________

                                                (указать, кому

__________________________________________________________________

       отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер)

Документы подшиты в дело N _____ том ______ стр. ______ за 200_ г.

Секретарь комиссии _______________________________________________

                            (специальное звание, подпись,

                                 фамилия, инициалы)