Протокол заседания комиссии по назначению пособия на ребенка (на детей). Форма N 1502004

                                                       --------------¬

                                                       ¦   1502004   ¦

                                                       L--------------

                                                       --------------¬

______________________________________________________ ¦_____________¦

   (союзная республика, АССР, край, область)           ¦             ¦

                                                       ¦             ¦

                    ПРОТОКОЛ                        N  ¦_____________¦

        заседания комиссии по назначению          Дата ¦_____________¦

                                                       ¦             ¦

______________________________________________________ ¦             ¦

______________________________________________________ ¦             ¦

                                                       ¦             ¦

                    РЕШЕНИЕ:                           ¦             ¦

                                                       ¦             ¦

Гр. _________________________________________________  ¦             ¦

_____________________________________________________  ¦             ¦

Вид пособия _________________________________________  ¦_____________¦

Группа инвалидности _________________________________  ¦_____________¦

1. Назначить пособие                                   ¦             ¦

   Возобновить выплату                                 ¦             ¦

                                 Единовременная сумма  ¦_____________¦

                                    Ежемесячная сумма  ¦_____________¦

                                                   с   ¦_____________¦

                                                   по  ¦_____________¦

На какого ребенка или на скольких детей                ¦_____________¦

                                    Ежемесячная сумма  ¦_____________¦

                                                   с   ¦_____________¦

                                                   по  ¦_____________¦

На какого ребенка или на скольких детей                ¦_____________¦

                                    Ежемесячная сумма  ¦_____________¦

                                                   с   ¦_____________¦

                                                   по  ¦_____________¦

На какого ребенка или на скольких детей                ¦             ¦

                                                       L--------------

2. Отказать в назначении пособия _____________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

3. Прекратить выплату пособия ________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

---------------------¬

¦Лицевой счет открыт,¦   М.П.    Председатель комиссии

¦изменения внесены   ¦           Члены комиссии:

¦____________________¦

¦      (дата)        ¦

¦____________________¦

¦     (подпись)      ¦

L---------------------

СВЕДЕНИЯ К ПРОТОКОЛУ

Состав и доходы семьи

---------------T--------T-----------T------T-------------T-----------¬

¦   Фамилия,   ¦  Дата  ¦Родственные¦ Вид  ¦Сумма доходов¦Сумма дохо-¦

¦     имя,     ¦рождения¦ отношения ¦дохода¦в ______ году¦дов в рас- ¦

¦   отчество   ¦        ¦           ¦      ¦             ¦чете на м-ц¦

+--------------+--------+-----------+------+-------------+-----------+

¦       1      ¦    2   ¦     3     ¦   4  ¦      5      ¦      6    ¦

+--------------+--------+-----------+------+-------------+-----------+

¦              ¦        ¦           ¦      ¦             ¦           ¦

+--------------+--------+-----------+------+-------------+-----------+

¦              ¦        ¦           ¦      ¦             ¦           ¦

+--------------+--------+-----------+------+-------------+-----------+

¦              ¦        ¦           ¦      ¦             ¦           ¦

+--------------+--------+-----------+------+-------------+-----------+

¦              ¦        ¦           ¦      ¦             ¦           ¦

L--------------+--------+-----------+------+-------------+------------

---------------------T-----------¬ ----------------------T-----------¬

¦Число членов семьи  ¦           ¦ ¦Годовой доход семьи  ¦_____ руб. ¦

L--------------------+------------ ¦                     ¦_____ коп. ¦

---------------------T-----------¬ +---------------------+-----------+

¦Норматив дохода от  ¦           ¦ ¦Среднемесячный доход ¦_____ руб. ¦

¦личного подсобного  ¦           ¦ ¦семьи                ¦_____ коп. ¦

¦хозяйства           ¦_____ руб. ¦ +---------------------+-----------+

+--------------------+-----------+ ¦Среднемесячный доход ¦_____ руб. ¦

¦Число лиц, входящих ¦           ¦ ¦на одного члена семьи¦_____ коп. ¦

¦в состав хозяйства  ¦_____ чел. ¦ L---------------------+------------

+--------------------+-----------+ ----------------------T-----------¬

¦На одного члена     ¦_____ руб. ¦ ¦Средний совокупный   ¦_____ руб. ¦

¦семьи в месяц       ¦_____ коп. ¦ ¦доход одного члена   ¦_____ коп. ¦

L--------------------+------------ ¦семьи в месяц        ¦           ¦

                                   L---------------------+------------

                                   Протокол подготовил _______________

                                                          (подпись)

                                   Проверил __________________________

                                                     (подпись)