Протокол военно-врачебной комиссии по определению причинной связи заболевания, увечья (травмы, ранения, контузии); категории годности к военной службе (службе в органах по контролю за оборотом наркотиков) на момент увольнения; степени тяжести увечья

                           ПРОТОКОЛ N _________

Заседания ___________________ военно-врачебной комиссии ___________________

___________________________________________________________________________

                          (наименование комиссии)

от "__" ____________________________ 200_ г. по определению причинной связи

заболевания,   увечья   (травмы,   ранения, контузии); категории годности к

военной   службе   (службе в органах по контролю за оборотом наркотиков) на

момент увольнения; степени тяжести увечья (нужное записать)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Год рождения ___________________________________________________________

3. Должность ______________________________________________________________

4. Специальное звание _____________________________________________________

5.  В  Вооруженных  Силах,  МВД, ФСБ, ФСНП и других   федеральных   органах

исполнительной власти с ________________ по _______________________________

6. В органах по контролю за оборотом наркотиков с _________ по ____________

7.  Рассмотрено направление, письмо, жалоба, заявление (указать   номер   и

дату     документа,   от   кого   поступил    документ,  по какому вопросу)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты, номера

и т.п.): __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Установлено:

Фамилия ______________________________ имя ________________________________

отчество _____________________________ год рождения _______________________

специальное звание ________________________________________________________

поступил на службу в органы по контролю за оборотом наркотических   средств

и психотропных веществ "__" ________________ 200_ г.

Указать  данные  о прохождении службы в органах по контролю   за   оборотом

наркотических средств и психотропных веществ; орган наркоконтроля на период

увольнения  (вынесения  заключения);  сведения  о  пребывании  на фронте (с

указанием  времени вхождения воинских частей в состав действующей армии), в

странах,  где  велись  боевые  действия,  участии  в ликвидации последствий

аварии  на  Чернобыльской  АЭС,  когда, по какому основанию и чьим приказом

(указать дату и номер приказа) уволен из органов  по  контролю  за оборотом

наркотических средств и психотропных веществ и др.; время,   обстоятельства

получения  увечий (травм,  ранений,  контузий) и возникновения заболеваний,

нахождение на лечении в медицинских учреждениях, выявленные  патологические

изменения,   установленный   диагноз,   проводимое   лечение;   сведения  о

медицинском    освидетельствовании:   указать   наименование   ВВК,   дату,

заключение и др.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Мнение  врача-эксперта и обоснование заключения ВВК по рассматриваемому

вопросу

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

врач-эксперт: _____________________________________________________________

                             (подпись, фамилия, инициалы)

11. Результаты голосования членов комиссии:

"ЗА" ____________________ человек, "ПРОТИВ" _______________ человек.

Особое мнение членов комиссии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Заключение ВВК

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                 Председатель комиссии ____________________________________

                                              (специальное звание,

М.П.                                       подпись, фамилия, инициалы)

                 Члены комиссии ___________________________________________

                                           (специальное звание,

                                        подпись, фамилия, инициалы)

                                ___________________________________________

                                           (специальное звание,

                                        подпись, фамилия, инициалы)

                                ___________________________________________

                                           (специальное звание,

                                        подпись, фамилия, инициалы)

13. Приложение к протоколу заседания _____ ВВК ____________________________

                                                  (указать наименование)

________________ от "__" _________ 200_ г. N ______________________________

на ______________ листах (выписки из рассмотренных документов).

14. Заключение _______ ВВК

___________________________________________________________________________

                          (указать наименование)

от "__" __________ 200_ г. N _____ отправлено _____________________________

                                                     (указать, кому

___________________________________________________________________________

            отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер)

Документы подшиты в дело N __________ том _______ стр. _________________ за

200_ г.

Секретарь комиссии

___________________________________________________________________________

             (специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)