Протокол вирусологического, серологического исследования образцов

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ

                ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"

                   Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021

               Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895

                129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,

                тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69

___________________________________________________________________________

               (наименование филиала, адрес, телефон, факс,

              испытательный центр, Государственный реестр N)

                      Микробиологическая лаборатория

                          отделение вирусологии

                                ПРОТОКОЛ N

         вирусологического, серологического исследования образцов

                                                от "__" __________ 200__ г.

Вид исследования: _________________________________________________________

Наименование объекта: _____________________________________________________

Наименование образца: _____________________________________________________

Цель исследования: ________________________________________________________

                       РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ <*>

----T------T-------T---------T-----------T-----T--------T------------T----------¬

¦N  ¦Ф.И.О.¦Возраст¦Дата     ¦Дата       ¦Адрес¦Регистр.¦Результат   ¦Дата      ¦

¦п/п¦      ¦       ¦забора   ¦поступления¦     ¦номер   ¦исследования¦получения ¦

¦   ¦      ¦       ¦материала¦материала  ¦     ¦        ¦            ¦результата¦

+---+------+-------+---------+-----------+-----+--------+------------+----------+

¦   ¦      ¦       ¦         ¦           ¦     ¦        ¦            ¦          ¦

+---+------+-------+---------+-----------+-----+--------+------------+----------+

¦   ¦      ¦       ¦         ¦           ¦     ¦        ¦            ¦          ¦

+---+------+-------+---------+-----------+-----+--------+------------+----------+

¦   ¦      ¦       ¦         ¦           ¦     ¦        ¦            ¦          ¦

L---+------+-------+---------+-----------+-----+--------+------------+-----------

Анализ проводил: __________________________________________________________

                               (Ф.И.О., должность, подпись)

Заведующий отделением _____________________________________________________

                                       (Ф.И.О., подпись)

Заведующий лабораторией ___________________________________________________

                                        (Ф.И.О., подпись)

--------------------------------

<*> Результаты исследований распространяются только на представленные образцы (пробы).