Протокол ТМП (текущего месячного плана) оказания медицинских услуг, имеющих ограничения по оплате

                    ПРОТОКОЛ ТМП N _______ ("П" или "К")

                      (текущего месячного плана <1>)

                           на __________ 200__ г.

                                (месяц)

             для ____________________________________________

                   (наименование учреждения здравоохранения

                             (юридического лица)

-----------------------T--------T---------T------¬

¦Условия предоставления¦Пациенты¦Койко-дни¦Сумма ¦

¦медицинских услуг     ¦        ¦         ¦(руб.)¦

+----------------------+--------+---------+------+

¦          1           ¦   2    ¦    3    ¦  4   ¦

+----------------------+--------+---------+------+

¦Стационар             ¦        ¦         ¦      ¦

+----------------------+--------+---------+------+

¦Поликлиника (включая  ¦   X    ¦    X    ¦      ¦

¦стоматологию)         ¦        ¦         ¦      ¦

+----------------------+--------+---------+------+

¦Дневные стационары    ¦   X    ¦    X    ¦      ¦

¦всех типов            ¦        ¦         ¦      ¦

L----------------------+--------+---------+-------

    ИТОГО ____________________________________________________________ руб.

                                  (сумма прописью)

    Главный врач ________________ _________ "__" ______ 200_ г.        М.П.

                     (Ф.И.О.)     (подпись)

    СОГЛАСОВАНО:

    СМО N 1 _______________________ _______________________ _______________

               (наименование)             (Ф.И.О.)             (подпись)

    -----------------------------------------------------------------------

    СМО N n _______________________ _______________________ _______________

               (наименование)             (Ф.И.О.)             (подпись)

    --------------------------------

    <1>  Формируется  только  для  медицинских  учреждений  и  для  условий

предоставления с ограничением оплаты в соответствии с плановыми объемами.

    СМО  N  1, N n - СМО2  и  СМО3  с   режимом   финансирования   "аванс -

окончательный расчет".

    "П" - первичный, "К" - корректированный.