Протокол стоимости к плану-заданию медицинского учреждения Московской области

                                 ПРОТОКОЛ

         СТОИМОСТИ НА ___ КВАРТАЛ 20__ Г. ОТ "___" __________ 20__ Г.

  К ПЛАНУ-ЗАДАНИЮ N _____ (денежный эквивалент 1 балла _____, _____ руб.)

                      (формируется МОФОМС в 1 экз.)

        ___________________________________________________________

        (наименование медицинского учреждения - юридического лица)

         _________________________________________________________

          (наименование "входящего" медицинского учреждения <*>)

    Группа стационара: __  Категория стационара: __  Группа поликлиники: __

Стационар

--------T----------T---------T------------T-----------T------T-----T-----------¬

¦Профиль¦Количество¦Койко-дни¦Средняя     ¦Коэффициент¦Тариф ¦Баллы¦Стоимость  ¦

¦       ¦больных   ¦         ¦длительность¦<**>       ¦      ¦     ¦(тыс. руб.)¦

+-------+----------+---------+------------+-----------+------+-----+-----------+

¦       ¦          ¦         ¦            ¦           ¦      ¦     ¦           ¦

+-------+----------+---------+------------+-----------+------+-----+-----------+

¦ИТОГО  ¦          ¦         ¦     x      ¦     x     ¦  x   ¦     ¦           ¦

L-------+----------+---------+------------+-----------+------+-----+------------

Стационар, приравненный к областному уровню

--------T----------T---------T------------T-----------T------T-----T-----------¬

¦Профиль¦Количество¦Койко-дни¦Средняя     ¦Коэффициент¦Тариф ¦Баллы¦Стоимость  ¦

¦       ¦больных   ¦         ¦длительность¦<**>       ¦      ¦     ¦(тыс. руб.)¦

+-------+----------+---------+------------+-----------+------+-----+-----------+

¦       ¦          ¦         ¦            ¦           ¦      ¦     ¦           ¦

+-------+----------+---------+------------+-----------+------+-----+-----------+

¦ИТОГО  ¦          ¦         ¦     x      ¦     x     ¦  x   ¦     ¦           ¦

L-------+----------+---------+------------+-----------+------+-----+------------

Амбулаторно-поликлиническая помощь (АПП)

--------T----------T---------T------------T-----------T------T-----T-----------¬

¦Профиль¦Х         ¦Посещения¦Х           ¦Коэффициент¦Тариф ¦Баллы¦Стоимость  ¦

¦       ¦          ¦         ¦            ¦<**>       ¦      ¦     ¦(тыс. руб.)¦

+-------+----------+---------+------------+-----------+------+-----+-----------+

¦       ¦    x     ¦         ¦     x      ¦           ¦      ¦     ¦           ¦

+-------+----------+---------+------------+-----------+------+-----+-----------+

¦ИТОГО  ¦    x     ¦         ¦     x      ¦     x     ¦  x   ¦     ¦           ¦

L-------+----------+---------+------------+-----------+------+-----+------------

Дневной стационар при стационаре (ДСС)

--------T----------T---------T------------T-----------T------T-----T-----------¬

¦Профиль¦Количество¦Дни      ¦Средняя     ¦Коэффициент¦Тариф ¦Баллы¦Стоимость  ¦

¦       ¦больных   ¦лечения  ¦длительность¦<**>       ¦      ¦     ¦(тыс. руб.)¦

+-------+----------+---------+------------+-----------+------+-----+-----------+

¦       ¦          ¦         ¦            ¦           ¦      ¦     ¦           ¦

+-------+----------+---------+------------+-----------+------+-----+-----------+

¦ИТОГО  ¦          ¦         ¦     x      ¦     x     ¦  x   ¦     ¦           ¦

L-------+----------+---------+------------+-----------+------+-----+------------

Дневной стационар при поликлинике (ДСП)

--------T----------T---------T------------T-----------T------T-----T-----------¬

¦Профиль¦Количество¦Дни      ¦Средняя     ¦Коэффициент¦Тариф ¦Баллы¦Стоимость  ¦

¦       ¦больных   ¦лечения  ¦длительность¦<**>       ¦      ¦     ¦(тыс. руб.)¦

+-------+----------+---------+------------+-----------+------+-----+-----------+

¦       ¦          ¦         ¦            ¦           ¦      ¦     ¦           ¦

+-------+----------+---------+------------+-----------+------+-----+-----------+

¦ИТОГО  ¦          ¦         ¦     x      ¦     x     ¦  x   ¦     ¦           ¦

L-------+----------+---------+------------+-----------+------+-----+------------

Стационар на дому (СД)

--------T----------T---------T------------T-----------T------T-----T-----------¬

¦Профиль¦Количество¦Дни      ¦Средняя     ¦Коэффициент¦Тариф ¦Баллы¦Стоимость  ¦

¦       ¦больных   ¦лечения  ¦длительность¦<**>       ¦      ¦     ¦(тыс. руб.)¦

+-------+----------+---------+------------+-----------+------+-----+-----------+

¦       ¦          ¦         ¦            ¦           ¦      ¦     ¦           ¦

+-------+----------+---------+------------+-----------+------+-----+-----------+

¦ИТОГО  ¦          ¦         ¦     x      ¦     x     ¦  x   ¦     ¦           ¦

L-------+----------+---------+------------+-----------+------+-----+------------

--------------------------------

<*> Формируется по всем "входящим" медицинским учреждениям в соответствии с Приказом МЗ МО и МОФОМС от 29.12.2001 N 191/141 с последующими дополнениями и изменениями.

<**> Коэффициенты, повышающие тарифы (по параклинике, по детским больницам и т.п.).

    ИТОГО по ______________________________________________________________

              (наименование медицинского учреждения - юридического лица)

----------------------------T-----------------------T---------T-----------¬

¦Наименование медицинской   ¦Объем (соответствующие ¦Баллы    ¦Сумма, тыс.¦

¦помощи                     ¦единицы измерения)     ¦         ¦руб.       ¦

+---------------------------+-----------------------+---------+-----------+

¦Стационар                  ¦                       ¦         ¦           ¦

+---------------------------+-----------------------+---------+-----------+

¦Стационар, приравненный к  ¦                       ¦         ¦           ¦

¦областному уровню          ¦                       ¦         ¦           ¦

+---------------------------+-----------------------+---------+-----------+

¦АПП                        ¦                       ¦         ¦           ¦

+---------------------------+-----------------------+---------+-----------+

¦ДСС                        ¦                       ¦         ¦           ¦

+---------------------------+-----------------------+---------+-----------+

¦ДСП                        ¦                       ¦         ¦           ¦

+---------------------------+-----------------------+---------+-----------+

¦СД                         ¦                       ¦         ¦           ¦

L---------------------------+-----------------------+---------+------------

    Начальник управления СПСАЦТР                               М.В. Пирогов

                                               М.П.