Протокол согласования цен поставки лекарственных средств, реализуемых на территории города Москвы

                                 ПРОТОКОЛ

             СОГЛАСОВАНИЯ ЦЕН ПОСТАВКИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ,

                  РЕАЛИЗУЕМЫХ НА ТЕРРИТОРИИ ГОРОДА МОСКВЫ

___________________________________________________________________________

                                (поставщик)

и _________________________________________________________________________

                                (получатель)

___________________________________________________________________________

                         (наименование групп товаров)

----T----------T-----T--------T-------------T-------------T-----------T-----------T---------¬

¦N  ¦Торговое  ¦Серия¦Произ-  ¦Фактическая  ¦Контрактная  ¦Суммарная  ¦Торговая   ¦Розничная¦

¦п/п¦название и¦     ¦водитель¦отпускная    ¦цена         ¦торговая   ¦надбавка   ¦цена за  ¦

¦   ¦лекарст-  ¦     ¦лекар-  ¦цена         ¦иностранного ¦надбавка   ¦организации¦единицу  ¦

¦   ¦венная    ¦     ¦ственных¦организации- ¦производителя¦организации¦розничной  ¦продукции¦

¦   ¦форма,    ¦     ¦средств ¦производителя¦и таможенные ¦оптовой    ¦торговли   ¦(руб.)   ¦

¦   ¦дозировка,¦     ¦        ¦за упаковку  ¦пошлины и    ¦торговли   ¦           ¦         ¦

¦   ¦количество¦     ¦        ¦(руб.)       ¦сборы за     +----T------+----T------+         ¦

¦   ¦в потреби-¦     ¦        ¦             ¦таможенное   ¦%   ¦сумма ¦%   ¦сумма ¦         ¦

¦   ¦тельской  ¦     ¦        ¦             ¦оформление   ¦    ¦(руб.)¦    ¦(руб.)¦         ¦

¦   ¦упаковке  ¦     ¦        ¦             ¦(руб.)       ¦    ¦      ¦    ¦      ¦         ¦

+---+----------+-----+--------+-------------+-------------+----+------+----+------+---------+

¦ 1 ¦     2    ¦  3  ¦   4    ¦      5      ¦      6      ¦ 7  ¦   8  ¦ 9  ¦  10  ¦    11   ¦

L---+----------+-----+--------+-------------+-------------+----+------+----+------+----------

Поставщик _______________________ Подпись _________________ Дата __________

М.П.

Получатель ______________________ Подпись _________________ Дата __________

М.П.