Протокол радиационного обследования

          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"

                   Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021

               Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895

                129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,

                тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69

___________________________________________________________________________

               (наименование филиала, адрес, телефон, факс,

              испытательный центр, Государственный реестр N)

             Отдел гигиены источников ионизирующих излучений

                                ПРОТОКОЛ N

                        радиационного обследования

                                                 от "___" _________ 200_ г.

1. Наименование заказчика: ________________________________________________

2. Адрес: _________________________________________________________________

3. Средство измерений: ДРГ-01Т N 492, СРП-68-01 N 594, РАМОН-01 N 80 ______

___________________________________________________________________________

4. Сведения о госпроверке: ________________________________________________

5. Характеристика объекта: ________________________________________________

6. Измеряемые параметры: __________________________________________________

7. Наименование нормативной документации: НРБ-99 __________________________

8. Результаты измерений: МЭД ГИ в опорной точке: __________________________

-----T---------------T-------------------------------T--------------------¬

¦N   ¦Место измерения¦Среднее значение ЭРОА радона,  ¦Среднее значение МЭД¦

¦п/п ¦               ¦Бк/куб. м                      ¦ГИ, мкЗв/ч          ¦

+----+---------------+-------------------------------+--------------------+

¦ 1  ¦       2       ¦                3              ¦         4          ¦

+----+---------------+-------------------------------+--------------------+

¦1.  ¦               ¦                               ¦                    ¦

+----+---------------+-------------------------------+--------------------+

¦2.  ¦               ¦                               ¦                    ¦

+----+---------------+-------------------------------+--------------------+

¦3.  ¦               ¦                               ¦                    ¦

L----+---------------+-------------------------------+---------------------

Измерения проводил: _______________________________________________________

                                 (подпись, Ф.И.О.)

Заключение: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заведующий отделом ________________________________________________________

                                (подпись, Ф.И.О.)

Заключение специалиста ТУ Роспотребнадзора по г. Москве: __________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                       (подпись, Ф.И.О.)