Протокол принятия устного заявления о преступлении, поступившего в органы дознания Вооруженных Сил Российской Федерации

Приложение 2 к ст. 476 УПК РФ

                             ПРОТОКОЛ

             принятия устного заявления о преступлении

 г. Энск                                     14    июля      03

___________________                         "__" _________ 20__ г.

(место составления)

        дознаватель войсковой части 00000 майор Грибов И.С.

    Я, ___________________________________________________________

                         (должность, классный чин

__________________________________________________________________

                или звание, фамилия и инициалы

_________________________________________________________________,

                      лица, принявшего заявление)

                                              лазарета войсковой

в соответствии со ст. 141 УПК РФ в помещении _____________________

                                                 (каком именно)

 части 00000

__________________________________________________________________

                         от гр-ки Николаевой Натальи Федоровны,

принял устное заявление __________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, дата и место

 20 февраля 1963 года рождения, гражданки РФ, проживающей по

__________________________________________________________________

            рождения, гражданство, место жительства,

 адресу: г. Энск, ул. Зеленая, 13, кв. 5, работающей

__________________________________________________________________

                      работы или учебы заявителя)

 делопроизводителем войсковой части 00000

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

              паспорт

предъявившей _____________________________________________________

                          (паспорт или иной документ,

_________________________________________________________________,

               удостоверяющий личность заявителя)

          10 октября 2000 года РОВД Энского района, серии ДВ

выданный _________________________________________________________

                      (кем, когда, номер и серия)

 N 00000000.

__________________________________________________________________

    Об  ответственности  за заведомо ложный донос по ст. 306 УК РФ

            а

предупрежден_.

                                               ___________________

                                               (подпись заявителя)

                 Николаева Н.Н.

    В заявлении ______________________________ сообщила следующее:

                 (фамилия, инициалы заявителя)

 13 июля 2003 г. в 16 часов 50 минут я находилась на своем рабочем

__________________________________________________________________

         (отлагается содержание заявления о преступлении)

месте  -  в  кабинете  N 12  войсковой  части 00000 - и занималась

подготовкой  проектов  приказов командира по строевой части. Кроме

меня  в  кабинете  никого больше не было. Большую часть приказов я

уже  подготовила  и  собиралась  нести их на согласование к своему

непосредственному  начальнику - капитану Воронову А.Б. В это время

в кабинет зашел писарь штаба части - рядовой Антонов А.А., который

находился  в  состоянии алкогольного опьянения, и стал беспричинно

меня  избивать. При этом он нанес мне не менее пяти ударов кулаком

в  лицо,  от  чего  я  упала  на  пол  и  потеряла сознание. Когда

очнулась,  увидела  вокруг  себя своих сослуживцев и врача части -

лейтенанта  Фролова А.А., который оказывал мне медицинскую помощь.

Антонова  в  кабинете  уже  не  было.  В  результате  избиения мне

причинены  кровоподтеки лица, болит и "кружится" голова. В связи с

изложенным  прошу  возбудить  в  отношении Антонова А.А. уголовное

дело и привлечь его к уголовной ответственности.

                                               ___________________

                                               (подпись заявителя)

                       лично.

    Протокол прочитан ____________________________________________

                      (лично или вслух лицом, принявшим заявление)

                                    правильно.

    Заявление с моих слов записано _______________________________

                                      (правильно, неправильно)

                           замечаний нет.

    Замечания к протоколу ________________________________________

                            (содержание замечаний либо указание

__________________________________________________________________

                        на их отсутствие)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                                             _____________________

                                              (подпись заявителя)

                                             _____________________

                                                 (подпись лица,

                                             принявшего заявление)