Протокол по проверке знаний правил и инструкций персоналом, обслуживающим паровые и водогрейные котлы

            ПРОТОКОЛ N ____ от "__" __________ 199_ г.

Комиссия _____________________________________ в составе:

              (наименование предприятия)

Председатель комиссии: _____________ Члены комиссии: _____________

                                                       (Ф.И.О.,

                                                      должность)

                                                     _____________

                                                     _____________

по проверке знаний следующих Правил и Инструкций: ________________

__________________________________________________________________

                (наименование Правил и Инструкций)

персоналом, обслуживающим паровые и водогрейные котлы

----T------------T----------T--------T--------T----------T-------¬

¦п/п¦  Фамилия,  ¦Профессия,¦Заключе-¦Отметка ¦Заключение¦Подпись¦

¦   ¦    имя,    ¦должность ¦ние мед.¦о сдаче ¦комиссии  ¦экзаме-¦

¦   ¦  отчество, ¦          ¦комиссии¦экзамена¦(кем до-  ¦нуемого¦

¦   ¦год рождения¦          ¦        ¦        ¦пускается ¦       ¦

¦   ¦            ¦          ¦        ¦        ¦к работе) ¦       ¦

+---+------------+----------+--------+--------+----------+-------+

¦ 1 ¦     2      ¦     3    ¦   4    ¦   5    ¦    6     ¦   7   ¦

+---+------------+----------+--------+--------+----------+-------+

¦1. ¦            ¦          ¦        ¦        ¦          ¦       ¦

+---+------------+----------+--------+--------+----------+-------+

¦2. ¦            ¦          ¦        ¦        ¦          ¦       ¦

+---+------------+----------+--------+--------+----------+-------+

¦3. ¦            ¦          ¦        ¦        ¦          ¦       ¦

L---+------------+----------+--------+--------+----------+--------

Председатель комиссии                  Члены комиссии

_______________ ____________           1. ___________ ____________

  (должность)     (Ф.И.О.)             2. ___________ ____________

                                       3. ___________ ____________

                                          (должность)   (Ф.И.О.)

Примечание. Для ответственных лиц прохождение медицинской комиссии не обязательно.