Протокол осмотра места несчастного случая (пример заполнения)

Тип документа: Протокол
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 15,2 кб

Скачать в .doc/.pdf Бланки Текст Популярные

Бланк документа

Скачать Протокол осмотра места несчастного случая (пример заполнения)

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

                                 ПРОТОКОЛ
              ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ПРОИСШЕДШЕГО
 16         мая          9                 Шматко Т.Ф., дизайнер
"--" ---------------- 200- г. С ------------------------------------------
                                 (фамилия, инициалы, профессия (должность)
                                               пострадавшего)


             ЗАО "Мотив"                     16         мая           9
-------------------------------------       "--" ----------------- 200- г.
    (место составления протокола)


                                     11      00
                      Осмотр начат в -- час. -- мин.
                                      11      30
                     Осмотр окончен в -- час. -- мин.


    Мною,  председателем  (членом)  комиссии  по  расследованию несчастного
                                              Бранченко М.М., ЗАО "Мотив"
случая на производстве, образованной приказом -----------------------------
___________________________________________________________________________
            (фамилия, инициалы работодателя - физического лица
                                            16      мая       9        24
_______________________________________ от "--" ---------- 200- г. N -----,
    либо наименование организации)
Петровым Д.А., начальником службы безопасности
---------------------------------------------------------------------------
                (должность, фамилия, инициалы председателя
                  (члена комиссии), производившего опрос)
                                                           ЗАО "Мотив"
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в ----------------
редакция
---------------------------------------------------------------------------
  (наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия
   и инициалы работодателя - физического лица; дата несчастного случая)
  дизайнером Шматко Т.Ф.
с -------------------------------------------------------------------------
          (профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
___________________________________________________________________________
                                заместителя руководителя комиссии
Осмотр проводился в присутствии -------------------------------------------
                                    (процессуальное положение, фамилии,
Белохвостиковой Н.Н., секретаря комиссии Ковалевой О.Б.
---------------------------------------------------------------------------
               инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:
___________________________________________________________________________
   другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное
___________________________________________________________________________
                    лицо пострадавшего, адвокат и др.)
    В ходе осмотра установлено:
1) обстановка  и  состояние места происшествия несчастного случая на момент
осмотра
                                не изменилась
---------------------------------------------------------------------------
     (изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев
__________________________________________________________________________;
         несчастного случая, краткое изложение существа изменений)
2) описание  рабочего  места  (агрегата,  машины,   станка,   транспортного
средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай _________
копировальный аппарат МВ 2212, инв. N 3.2.02
---------------------------------------------------------------------------
  (точное указание рабочего места, тип (марка), инвентарный хозяйственный
___________________________________________________________________________
     номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого
__________________________________________________________________________;
                               оборудования)
3) описание  части   оборудования   (постройки,   сооружения),   материала,
инструмента,  приспособления  и   других предметов,  которыми была нанесена
травма
                            1 шт., деформирован
---------------------------------------------------------------------------
                (указать конкретно их наличие и состояние)
__________________________________________________________________________;
4) наличие и состояние защитных ограждений и  других  средств  безопасности
                                    нет
---------------------------------------------------------------------------
 (блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений
__________________________________________________________________________;
                  (занулений), изоляции проводов и т.д.)
5) наличие  и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался
пострадавший
     Средств защиты при работе с копировальным аппаратом не выдавалось
---------------------------------------------------------------------------
     (наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств
___________________________________________________________________________
      индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям)
__________________________________________________________________________;
                                                            естественная
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ---------------
вентиляция помещения
---------------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________________;
                                        лампы дневного света, радиаторы
7) состояние освещенности и температуры -----------------------------------
                                            (наличие приборов освещения
отопления в исправном состоянии, по данным аттестации рабочих мест N 10
---------------------------------------------------------------------------
                   и обогрева помещений и их состояние)
от 10.04.2008, состояние освещенности и температуры помещения в пределах
---------------------------------------------------------------------------
нормы
--------------------------------------------------------------------------;
   по данным аттестации рабочих мест N 10 от 10.04.2008 присвоена оценка
8) ------------------------------------------------------------------------
травмобезопасности 1
---------------------------------------------------------------------------
                           фотосъемка копировального аппарата
В ходе осмотра проводилась ------------------------------------------------
                                   (фотосъемка, видеозапись и т.п.)


С места происшествия изъяты _______________________________________________
                              (перечень и индивидуальные характеристики
                                         изъятых предметов)
                                фотографии копировального аппарата
К протоколу осмотра прилагаются -------------------------------------------
                                   (схема места происшествия, фотографии
                                                 и т.п.)
Перед  началом,  в  ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре
    заместитель руководителя комиссии Белохвостикова Н.Н., секретарь
лиц -----------------------------------------------------------------------
комиссии Ковалева О.Б.
---------------------------------------------------------------------------
             (их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
                   не поступили
заявления -----------------------------. Содержание заявлений: ____________
            (поступили, не поступили)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________


                                       Петров   Д.А. Петров, 17 мая 2009 г.
                                      -------------------------------------
                                          (подпись, фамилия, инициалы лица,
                                                  проводившего опрос, дата)


                                      Белохвостикова   Н.Н. Белохвостикова,
                                                  17 мая 2009 г.
                                      -------------------------------------
                                      (подписи, фамилии, инициалы иных лиц,
                                              участвовавших в опросе, дата)


                                            Ковалева   О.Б. Ковалева,
                                                  17 мая 2009 г.
                                      -------------------------------------


                                  Мякишева   С.П. Мякишева, 17 мая 2009 г.
С настоящим протоколом ознакомлен -----------------------------------------
                                         (подпись, фамилия, инициалы
                                             опрашиваемого, дата)


                        Петров   Д.А. Петров, 17 мая 2009 г.
Протокол прочитан вслух ---------------------------------------------------
                          (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего
                                           опрос, дата)


Замечания к протоколу _____________________________________________________
                      (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Протокол составлен
начальником службы безопасности Д.А. Петровым Петров 17 мая 2009 г.
---------------------------------------------------------------------------
    (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица,
                    проводившего опрос, подпись, дата)







Скачать Протокол осмотра места несчастного случая (пример заполнения)

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.


Документы, которые также вас могут заинтересовать

Решите свою юридическую проблему сегодня, не выходя из дома!
300 рублей бесплатно

Напишите свой вопрос - в течении 5 минут наш эксперт перезвонит и бесплатно проконсультирует

 

Заполните форму с контактными данными и получите бесплатную консультацию в течении 5 минут

 
 
Спасибо!
Ваша заявка принята

Юрист позвонит в течение 5 минут

 
Анонимно
Информация о вас не будет разглашена
Быстро
Через 5 минут с вами свяжется наш консультант
 

Заполняя форму, вы соглашаетесь с Согласием на обработку ПДн, Политикой обработки ПДн и Пользовательским соглашением.