Протокол оценки обеспечения водителей средствами индивидуальной защиты

                             ПРОТОКОЛ

                   оценки обеспечения водителей

                 средствами индивидуальной защиты

    ____________________________      Код ________________________

      (профессия, должность)

                            Дата проведения оценки _______________

    Наименование подразделения _____________ Код _________________

    Наименование   организации  (или  подразделения),   проводящей

оценку ___________________________________________________________

    Перечень  средств  индивидуальной защиты (СИЗ), которые должны

быть выданы работнику согласно действующим нормам ________________

__________________________________________________________________

                        (наименование СИЗ)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Перечень фактически выданных работнику СИЗ ___________________

                                               (наименование СИЗ,

__________________________________________________________________

                    ГОСТ, наличие сертификата)

__________________________________________________________________

    Травмы по причине неприменения или отсутствия СИЗ <*> ________

__________________________________________________________________

      (характер травмы, год, месяц, когда она была получена)

    Профессиональные   заболевания  по  причине  неприменения  или

отсутствия СИЗ <*> _______________________________________________

__________________________________________________________________

    Предложения по совершенствованию норм на СИЗ _________________

__________________________________________________________________

    Наименование должности, фамилия, имя, отчество и подпись лица,

проводившего оценку.

--------------------------------

<*> За последние пять лет по отчетным данным.