Протокол обработки счетов за медицинскую помощь неидентифицированным пациентам по Московской городской программе обязательного медицинского страхования (ОМС), не принятых к оплате

                             ПРОТОКОЛ

   ОБРАБОТКИ СЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫМ

   ПАЦИЕНТАМ ПО МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЕ ОМС, НЕ ПРИНЯТЫХ

              К ОПЛАТЕ _____________________________

                            (наименование ЛПУ)

                  за _________________ 200__ г.

Ф.И.О. ___________________________________________________________

Адрес ____________________________________________________________

Медкарта N ___________, д.р. ______, пол ___, категория __________

_______________________________________

    (наименование ошибки в реестре)

_______________________________________

     (наименование ошибки в счете)

----------T------------T--------T--------T----------T-----------¬

¦Дата     ¦Код услуги/ ¦Диагноз ¦Тип МСа ¦Отделение ¦Количество ¦

¦оказания ¦МСа         ¦        ¦        ¦          ¦услуг      ¦

¦услуги   ¦            ¦        ¦        ¦          ¦           ¦

+---------+------------+--------+--------+----------+-----------+

¦         ¦            ¦        ¦        ¦          ¦           ¦

L---------+------------+--------+--------+----------+------------

Ф.И.О. ___________________________________________________________

Адрес ____________________________________________________________

Медкарта N ___________, д.р. ______, пол _____, категория ________

_______________________________________

   (наименование ошибки в реестре)

_______________________________________

      (наименование ошибки в счете)

----------T------------T--------T--------T----------T-----------¬

¦Дата     ¦Код услуги/ ¦Диагноз ¦Тип МСа ¦Отделение ¦Количество ¦

¦оказания ¦МСа         ¦        ¦        ¦          ¦услуг      ¦

¦услуги   ¦            ¦        ¦        ¦          ¦           ¦

+---------+------------+--------+--------+----------+-----------+

¦         ¦            ¦        ¦        ¦          ¦           ¦

L---------+------------+--------+--------+----------+------------

Начальник отдела неидентифицированных пациентов __________________

                                                 (подпись, Ф.И.О.)