Протокол об отстранении от управления транспортным средством (образец)

Образец

                     ПРОТОКОЛ 00 АА N 000000

       ОБ ОТСТРАНЕНИИ ОТ УПРАВЛЕНИЯ ТРАНСПОРТНЫМ СРЕДСТВОМ

"__" __________ 200_ г. "__" часов "__" минут ____________________

                                              (место составления)

Я, ______________________________________________________________,

       (должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы

                   лица, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что гражданин(ка)

--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                фамилия          имя           отчество

_________________________________________________________________,

                     (дата и место рождения)

проживающий(ая) _____________________________ тел. ______________,

работающий(ая) ______________________________ тел. ______________,

на основании  ст.  27.12  КоАП РФ "__" __________ 200_ г.,  в "__"

час. "__" мин.

__________________________________________________________________

                   (совершенное правонарушение)

отстранен(а) от управления транспортным средством ________________

                                                       тип т/с

марка ________ модель _______ гос. рег. знак ________ VIN ________

N кузова ____________ N двигателя ________________________________

__________________________________________________________________

                   (основания для отстранения)

Понятые:

1. Фамилия _____________ Имя ______________ Отчество _____________

   адрес места жительства ________________________________________

   Подпись _______________________________________________________

2. Фамилия _____________ Имя ______________ Отчество _____________

   адрес места жительства ________________________________________

   Подпись _______________________________________________________

Подпись лица,   в  отношении  которого  применено  отстранение  от

управления транспортным средством ________________________________

                                    (в случае отказа от подписи

                                  делается соответствующая запись)

Подпись должностного лица, составившего протокол _________________

Копию протокола об отстранении

от управления транспортным средством получил _____________________

                                                (подпись лица,

                                                 отстраненного

                                                от управления)