Протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения

ПРОТОКОЛ

МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ

ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ

                     "____" ________ 19__ Г.

   _______________________________________________________________

   1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________

_________ возраст (год рождения) _________________________________

Где и кем работает _______________________________________________

Кем и когда (точное время) направлен на освидельствование ________

__________________________________________________________________

Дата и точное время освидетельствования __________________________

Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ___________________________

   2. Причина   освидетельствования:   подозрение   в   управлении

транспортом в  состоянии  опьянения,  пребывание   на   работе   в

нетрезвом состоянии,   освидетельствование  в  связи  с  оказанием

медицинской помощи и др. (указать причину) _______________________

__________________________________________________________________

   3. Внешний вид испытуемого:  состояние  одежды,  кожи,  наличие

повреждений (ранения, ушибы и т.д.) ______________________________

__________________________________________________________________

   4. Поведение:    напряжен,   замкнут,   раздражен,   возбужден,

агрессивен, эйфоричен,  болтлив,  настроение неустойчиво,  сонлив,

заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно) ________

__________________________________________________________________

   5. Состояние сознания,  ориентировка в месте, времени, ситуации

и собственной личности ___________________________________________

__________________________________________________________________

   6. Речевая  способность:  связанность,   торможения,  нарушения

артикуляции, смазанность речи и др. ______________________________

__________________________________________________________________

   7. Вегетативно - сосудистые реакции: состояние кожных покровов,

слизистых глаз, языка, потливость, слюноотделение ________________

__________________________________________________________________

   Дыхание: учащенное, замедленное _______________________________

   Пульс __________, артериальное давление ______________________,

   зрачки: сужены, расширены, реакция на свет ___________________,

   нистагм при взгляде в сторону _________________________________

   8. Двигательная сфера _________________________________________

   Мимика: вялая, оживленная _____________________________________

   Походка (шатающаяся,  разбрасывание ног при  ходьбе), ходьба  с

быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах) __________________

   состояние в позе Ромберга _____________________________________

   точные движения (поднять монету с пола, пальце - носовая проба)

_________________________________________________________________,

   дрожание век, языка, пальцев рук ______________________________

   9. Имеются  ли  признаки  нервно  -  психических   заболеваний,

органического поражения  центральной нервной системы,  физического

истощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого) _____________

__________________________________________________________________

   10. Сведения о последнем употреблении алкоголя и  лекарственных

средств субъективные,   объективные   (по   документам   и  другим

источникам) ______________________________________________________

__________________________________________________________________

   11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта _______________

__________________________________________________________________

   12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом  воздухе

и биологических средах организма:

   а) воздух исследовался на приборе _____________________________

методом Раппопорта, индикаторной трубкой _________________________

   Время и результаты исследования _______________________________

повторного исследования __________________________________________

   б) биологическая среда (моча, слюна, кровь, смывы с поверхности

губ, кожи лица, пальцев рук) исследовались _______________________

__________________________________________________________________

методами ___________________, время отбора пробы _________________

   Время и результаты исследования _______________________________

   13. Другие   данные  медицинского  осмотра  или  представленных

документов _______________________________________________________

   14. Заключение   (состояние   обследуемого   квалифицируется  в

формулировках, предусмотренных  п. 13  действующей  Инструкции  МЗ

СССР о порядке проведения медицинского освидетельствования: ______

__________________________________________________________________

   Подпись медработника, проводившего освидетельствование, _______

   15. Запись   испытуемого   об   ознакомлении   с   результатами

освидетельствования ______________________________________________