Протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения

Тип документа: Протокол
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 7,9 кб

Скачать в .doc/.pdf Бланки Текст Популярные

Бланк документа

Скачать Протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.



ПРОТОКОЛ

МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ

ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ

                     "____" ________ 19__ Г.


   _______________________________________________________________
   1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________
_________ возраст (год рождения) _________________________________
Где и кем работает _______________________________________________
Кем и когда (точное время) направлен на освидельствование ________
__________________________________________________________________
Дата и точное время освидетельствования __________________________
Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ___________________________
   2. Причина   освидетельствования:   подозрение   в   управлении
транспортом в  состоянии  опьянения,  пребывание   на   работе   в
нетрезвом состоянии,   освидетельствование  в  связи  с  оказанием
медицинской помощи и др. (указать причину) _______________________
__________________________________________________________________
   3. Внешний вид испытуемого:  состояние  одежды,  кожи,  наличие
повреждений (ранения, ушибы и т.д.) ______________________________
__________________________________________________________________
   4. Поведение:    напряжен,   замкнут,   раздражен,   возбужден,
агрессивен, эйфоричен,  болтлив,  настроение неустойчиво,  сонлив,
заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно) ________
__________________________________________________________________
   5. Состояние сознания,  ориентировка в месте, времени, ситуации
и собственной личности ___________________________________________
__________________________________________________________________
   6. Речевая  способность:  связанность,   торможения,  нарушения
артикуляции, смазанность речи и др. ______________________________
__________________________________________________________________
   7. Вегетативно - сосудистые реакции: состояние кожных покровов,
слизистых глаз, языка, потливость, слюноотделение ________________
__________________________________________________________________
   Дыхание: учащенное, замедленное _______________________________
   Пульс __________, артериальное давление ______________________,
   зрачки: сужены, расширены, реакция на свет ___________________,
   нистагм при взгляде в сторону _________________________________
   8. Двигательная сфера _________________________________________
   Мимика: вялая, оживленная _____________________________________
   Походка (шатающаяся,  разбрасывание ног при  ходьбе), ходьба  с
быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах) __________________
   состояние в позе Ромберга _____________________________________
   точные движения (поднять монету с пола, пальце - носовая проба)
_________________________________________________________________,
   дрожание век, языка, пальцев рук ______________________________
   9. Имеются  ли  признаки  нервно  -  психических   заболеваний,
органического поражения  центральной нервной системы,  физического
истощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого) _____________
__________________________________________________________________
   10. Сведения о последнем употреблении алкоголя и  лекарственных
средств субъективные,   объективные   (по   документам   и  другим
источникам) ______________________________________________________
__________________________________________________________________
   11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта _______________
__________________________________________________________________
   12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом  воздухе
и биологических средах организма:
   а) воздух исследовался на приборе _____________________________
методом Раппопорта, индикаторной трубкой _________________________
   Время и результаты исследования _______________________________
повторного исследования __________________________________________
   б) биологическая среда (моча, слюна, кровь, смывы с поверхности
губ, кожи лица, пальцев рук) исследовались _______________________
__________________________________________________________________
методами ___________________, время отбора пробы _________________
   Время и результаты исследования _______________________________
   13. Другие   данные  медицинского  осмотра  или  представленных
документов _______________________________________________________
   14. Заключение   (состояние   обследуемого   квалифицируется  в
формулировках, предусмотренных  п. 13  действующей  Инструкции  МЗ
СССР о порядке проведения медицинского освидетельствования: ______
__________________________________________________________________
   Подпись медработника, проводившего освидетельствование, _______
   15. Запись   испытуемого   об   ознакомлении   с   результатами
освидетельствования ______________________________________________







Скачать Протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.


Документы, которые также вас могут заинтересовать

Решите свою юридическую проблему сегодня, не выходя из дома!
300 рублей бесплатно

Напишите свой вопрос - в течении 5 минут наш эксперт перезвонит и бесплатно проконсультирует

 

Заполните форму с контактными данными и получите бесплатную консультацию в течении 5 минут

 
 
Спасибо!
Ваша заявка принята

Юрист позвонит в течение 5 минут

 
Анонимно
Информация о вас не будет разглашена
Быстро
Через 5 минут с вами свяжется наш консультант
 

Заполняя форму, вы соглашаетесь с Согласием на обработку ПДн, Политикой обработки ПДн и Пользовательским соглашением.