Протокол измерений шума и вибраций при строительстве, переоборудовании и ремонте судов. Форма N 334/у

Приложение 8 к Методическим указаниям по предупредительному санитарному надзору при проектировании, строительстве, переоборудовании и приемке в эксплуатацию судов морского, смешанного и внутреннего плавания СССР и других объектов и сооружений, приравненных к ним, утв. Приказом Минздрава СССР от 30.03.1981 N 2375-81

     Министерство                                Код формы по ОКУД

 здравоохранения СССР                       Код учреждения по ОКПО

Наименование учреждения                   Медицинская документация

_______________________                   Форма N 334/у утверждена

                                   Минздравом СССР 04.10.80 N 1030

                        ПРОТОКОЛ N _____

                    ИЗМЕРЕНИЙ ШУМА И ВИБРАЦИЙ

                  от "___" ___________ 19__ г.

    1. Место проведения измерений_________________________________

           (наименование объекта, цеха, участка, отделения, адрес)

    2. Измерения   производились   в   присутствии   представителя

обследуемого объекта _____________________________________________

__________________________________________________________________

               (должность, фамилия, имя, отчество)

    3. Средства измерений ________________________________________

__________________________________________________________________

             (наименование, тип, инвентарный номер)

    4. Сведения о государственной поверке ________________________

__________________________________________________________________

             (дата и номер свидетельства (справка))

    5. Нормативно-техническая   документация,   в  соответствии  с

которой проводились измерения и давалось заключение ______________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    6. Основные источники шума (вибрации) и характера создаваемого

ими шума (вибрации) ______________________________________________

__________________________________________________________________

    7. Количество работающих человек _____________________________

    8. Эскиз помещения (территории, рабочего места, ручной машины)

с нанесением источников шума (вибрации) и указанием стрелками мест

установки   и ориентации  (датчиков),   порядкового  номера  точек

замеров.

    9. Результаты измерений шума (вибрации)

--T---T------------T------------T-------------------------------T------------------------¬

¦N¦N  ¦Место замера¦Дополнитель-¦        Характер шума          ¦      Вид вибрации      ¦

¦ ¦то-¦(для промыш-¦ные сведения+----------T--------------------+------------------T-----+

¦п¦чек¦ленных пред-¦условия за- ¦по спектру¦   по временным     ¦      общая       ¦ло-  ¦

¦/¦по ¦приятий и   ¦мера, про-  ¦          ¦  характеристикам   ¦                  ¦каль-¦

¦п¦эс-¦с/х объек-  ¦должитель-  +----T-----+----T----T----T-----+-----T-------T----+ная  ¦

¦ ¦ки-¦тов); ука-  ¦ность воз-  ¦ши- ¦тон- ¦пос-¦ко- ¦пре-¦им-  ¦тран-¦трансп.¦тех-¦     ¦

¦ ¦зу ¦зать тип,   ¦действия шу-¦ро- ¦наль-¦то- ¦леб-¦ры- ¦пуль-¦спор-¦техно- ¦но- ¦     ¦

¦ ¦   ¦марку и др. ¦ма (вибра-  ¦ко- ¦ный  ¦ян- ¦лю- ¦вис-¦сный ¦тная ¦логи-  ¦ло- ¦     ¦

¦ ¦   ¦паспортные  ¦ции) в тече-¦по- ¦     ¦ный ¦щий-¦тый ¦     ¦     ¦ческая ¦ги- ¦     ¦

¦ ¦   ¦данные обо- ¦ние рабочей ¦лос-¦     ¦    ¦ся  ¦    ¦     ¦     ¦       ¦чес-¦     ¦

¦ ¦   ¦рудования,  ¦смены       ¦ный ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦       ¦кая ¦     ¦

¦ ¦   ¦инструмента-¦            ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦       ¦    ¦     ¦

¦ ¦   ¦рия         ¦            ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦       ¦    ¦     ¦

+-+---+------------+------------+----+-----+----+----+----+-----+-----+-------+----+-----+

¦1¦ 2 ¦      3     ¦      4     ¦  5 ¦  6  ¦  7 ¦  8 ¦  9 ¦  10 ¦  11 ¦   12  ¦ 13 ¦  14 ¦

+-+---+------------+------------+----+-----+----+----+----+-----+-----+-------+----+-----+

¦ ¦   ¦            ¦            ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦       ¦    ¦     ¦

¦ ¦   ¦            ¦            ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦       ¦    ¦     ¦

¦ ¦   ¦            ¦            ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦       ¦    ¦     ¦

    Измерения производил _________________________________________

                            (должность, фамилия, имя, отчество)