Протокол исследования воздуха закрытых помещений

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ

                ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"

                   Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021

               Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895

                129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,

                тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69

___________________________________________________________________________

               (наименование филиала, адрес, телефон, факс,

              испытательный центр, Государственный реестр N)

                   Санитарно-гигиеническая лаборатория

                         отделение гигиены труда

                                 ПРОТОКОЛ

                 исследования воздуха закрытых помещений

                                                 от "__" ___________ 200 г.

Место отбора проб воздуха: ________________________________________________

                                  (наименование объекта, адрес)

___________________________________________________________________________

               (помещение, здание, комната, класс и др.)

Цель отбора: ______________________________________________________________

НД, согласно которой проведен отбор: ______________________________________

Дата и время отбора: ______________ доставки: _____________________________

Условия транспортировки: __________ хранения: _____________________________

Методы консервации: _______________________________________________________

Средства измерений, применяемые при отборе: _______________________________

Сведения о государственной поверке: _______________________________________

Характеристика помещения: _________________________________________________

площадь кв. м: ____ кубатура куб. м: ______ количество живущих или

работающих, чел.: __________ условия отбора _______________________________

___________________________________________________________________________

                   (окна открыты, закрыты и др.)

Характеристика технологического процесса:

% работающего оборудования _________ режим: _______________________________

наличие ручных операций: __________________________________________________

основные источники загрязнения: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Эскиз  помещения  (территория,  площадки,  рабочие места и др.) с указанием

источников  загрязнения  и  точек  отбора  проб воздуха (порядковые  номера

точек отбора):

Должность,   Ф.И.О.  представителя  обследуемого  объекта,  присутствующего

при отборе воздуха: _______________________________________________________

                                                 (подпись)

Должность, Ф.И.О. проводившего отбор воздуха: _____________________________

___________________________________________________________________________

                                 (подпись)

Протокол составляется в двух экземплярах

Протокол N __ от _____ 200__ г.

Результат  измерения   метеорологических   факторов  атмосферного  воздуха:

----------------------------T---------------------------------------------T---------------------------¬

¦Температура, °C            ¦Относительная влажность, %                   ¦Давление, мм рт. ст.       ¦

+---------------------------+---------------------------------------------+---------------------------+

¦                           ¦                                             ¦                           ¦

+---------------------------+---------------------------------------------+---------------------------+

¦                           ¦Условия отбора воздуха помещений                                         ¦

+--------------------T------+---------------------------T-----------------T----------------T----------+-------------T-----------------------T------------T------------T------------¬

¦Номера              ¦Точка ¦МЕТЕОФАКТОРЫ               ¦Расстояние в м,  ¦Время отбора,   ¦Скорость  ¦Наименование ¦Результат исследования ¦НТД на      ¦Погрешность ¦Подпись     ¦

¦                    ¦отбора¦                           ¦см               ¦час; мин.       ¦аспирации,¦определяемого¦в мг/куб. м            ¦методику    ¦измерений, %¦проводившего¦

+------------T-------+проб  +-------------T-------------+----T------------+------T---------+л/мин     ¦показателя,  +------------T----------+исследования¦            ¦исследования¦

¦поглотителей¦точек  ¦      ¦температура, ¦относительная¦от  ¦от источника¦начало¦окончание¦          ¦ингредиента  ¦обнаруженная¦ПДК, ОБУВ ¦            ¦            ¦            ¦

¦и фильтров  ¦отбора ¦      ¦°C, показания¦влажность, % ¦пола¦загрязнения,¦      ¦         ¦          ¦вещества     ¦концентрация¦и др. по  ¦            ¦            ¦            ¦

¦            ¦по     ¦      ¦термометра   ¦             ¦    ¦м           ¦      ¦         ¦          ¦             ¦            ¦НТД в     ¦            ¦            ¦            ¦

¦            ¦эскизу ¦      +-------------+             ¦    ¦            ¦      ¦         ¦          ¦             ¦            ¦мг/куб. м ¦            ¦            ¦            ¦

¦            ¦       ¦      ¦сухой        ¦             ¦    ¦            ¦      ¦         ¦          ¦             ¦            ¦          ¦            ¦            ¦            ¦

+------------+-------+------+-------------+-------------+----+------------+------+---------+----------+-------------+------------+----------+------------+------------+------------+

¦     1      ¦   2   ¦  3   ¦     4       ¦      5      ¦ 6  ¦     7      ¦  8   ¦    9    ¦    10    ¦     11      ¦     12     ¦    13    ¦     14     ¦     15     ¦     16     ¦

+------------+-------+------+-------------+-------------+----+------------+------+---------+----------+-------------+------------+----------+------------+------------+------------+

¦            ¦       ¦      ¦             ¦             ¦    ¦            ¦      ¦         ¦          ¦             ¦            ¦          ¦            ¦            ¦            ¦

+------------+-------+------+-------------+-------------+----+------------+------+---------+----------+-------------+------------+----------+------------+------------+------------+

¦            ¦       ¦      ¦             ¦             ¦    ¦            ¦      ¦         ¦          ¦             ¦            ¦          ¦            ¦            ¦            ¦

+------------+-------+------+-------------+-------------+----+------------+------+---------+----------+-------------+------------+----------+------------+------------+------------+

¦            ¦       ¦      ¦             ¦             ¦    ¦            ¦      ¦         ¦          ¦             ¦            ¦          ¦            ¦            ¦            ¦

+------------+-------+------+-------------+-------------+----+------------+------+---------+----------+-------------+------------+----------+------------+------------+------------+

¦            ¦       ¦      ¦             ¦             ¦    ¦            ¦      ¦         ¦          ¦             ¦            ¦          ¦            ¦            ¦            ¦

+------------+-------+------+-------------+-------------+----+------------+------+---------+----------+-------------+------------+----------+------------+------------+------------+

¦            ¦       ¦      ¦             ¦             ¦    ¦            ¦      ¦         ¦          ¦             ¦            ¦          ¦            ¦            ¦            ¦

+------------+-------+------+-------------+-------------+----+------------+------+---------+----------+-------------+------------+----------+------------+------------+------------+

¦            ¦       ¦      ¦             ¦             ¦    ¦            ¦      ¦         ¦          ¦             ¦            ¦          ¦            ¦            ¦            ¦

+------------+-------+------+-------------+-------------+----+------------+------+---------+----------+-------------+------------+----------+------------+------------+------------+

¦            ¦       ¦      ¦             ¦             ¦    ¦            ¦      ¦         ¦          ¦             ¦            ¦          ¦            ¦            ¦            ¦

+------------+-------+------+-------------+-------------+----+------------+------+---------+----------+-------------+------------+----------+------------+------------+------------+

¦            ¦       ¦      ¦             ¦             ¦    ¦            ¦      ¦         ¦          ¦             ¦            ¦          ¦            ¦            ¦            ¦

+------------+-------+------+-------------+-------------+----+------------+------+---------+----------+-------------+------------+----------+------------+------------+------------+

¦            ¦       ¦      ¦             ¦             ¦    ¦            ¦      ¦         ¦          ¦             ¦            ¦          ¦            ¦            ¦            ¦

+------------+-------+------+-------------+-------------+----+------------+------+---------+----------+-------------+------------+----------+------------+------------+------------+

¦            ¦       ¦      ¦             ¦             ¦    ¦            ¦      ¦         ¦          ¦             ¦            ¦          ¦            ¦            ¦            ¦

+------------+-------+------+-------------+-------------+----+------------+------+---------+----------+-------------+------------+----------+------------+------------+------------+

¦            ¦       ¦      ¦             ¦             ¦    ¦            ¦      ¦         ¦          ¦             ¦            ¦          ¦            ¦            ¦            ¦

+------------+-------+------+-------------+-------------+----+------------+------+---------+----------+-------------+------------+----------+------------+------------+------------+

¦            ¦       ¦      ¦             ¦             ¦    ¦            ¦      ¦         ¦          ¦             ¦            ¦          ¦            ¦            ¦            ¦

+------------+-------+------+-------------+-------------+----+------------+------+---------+----------+-------------+------------+----------+------------+------------+------------+

¦            ¦       ¦      ¦             ¦             ¦    ¦            ¦      ¦         ¦          ¦             ¦            ¦          ¦            ¦            ¦            ¦

+------------+-------+------+-------------+-------------+----+------------+------+---------+----------+-------------+------------+----------+------------+------------+------------+

¦            ¦       ¦      ¦             ¦             ¦    ¦            ¦      ¦         ¦          ¦             ¦            ¦          ¦            ¦            ¦            ¦

+------------+-------+------+-------------+-------------+----+------------+------+---------+----------+-------------+------------+----------+------------+------------+------------+

¦            ¦       ¦      ¦             ¦             ¦    ¦            ¦      ¦         ¦          ¦             ¦            ¦          ¦            ¦            ¦            ¦

+------------+-------+------+-------------+-------------+----+------------+------+---------+----------+-------------+------------+----------+------------+------------+------------+

¦            ¦       ¦      ¦             ¦             ¦    ¦            ¦      ¦         ¦          ¦             ¦            ¦          ¦            ¦            ¦            ¦

+------------+-------+------+-------------+-------------+----+------------+------+---------+----------+-------------+------------+----------+------------+------------+------------+

¦            ¦       ¦      ¦             ¦             ¦    ¦            ¦      ¦         ¦          ¦             ¦            ¦          ¦            ¦            ¦            ¦

+------------+-------+------+-------------+-------------+----+------------+------+---------+----------+-------------+------------+----------+------------+------------+------------+

¦            ¦       ¦      ¦             ¦             ¦    ¦            ¦      ¦         ¦          ¦             ¦            ¦          ¦            ¦            ¦            ¦

+------------+-------+------+-------------+-------------+----+------------+------+---------+----------+-------------+------------+----------+------------+------------+------------+

¦            ¦       ¦      ¦             ¦             ¦    ¦            ¦      ¦         ¦          ¦             ¦            ¦          ¦            ¦            ¦            ¦

L------------+-------+------+-------------+-------------+----+------------+------+---------+----------+-------------+------------+----------+------------+------------+-------------

Исследования проведены: ___________________________________________________

                        ___________________________________________________

                        ___________________________________________________

                         (Ф.И.О. лиц, проводивших       (подпись)

                                испытания)

Заведующий отделением: ____________________________________________________

                                      (Ф.И.О., подпись)

Заведующий лабораторией: __________________________________________________

                                        (Ф.И.О., подпись)

Заключение санитарного врача: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О., подпись)