Протокол исследования образцов проб (органолептические, физико-химические, химические показатели)

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ

                ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"

                   Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021

               Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895

                129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,

                тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69

___________________________________________________________________________

               (наименование филиала, адрес, телефон, факс,

              испытательный центр, Государственный реестр N)

                                ПРОТОКОЛ N

                        исследования образцов проб

                                                 от "__" _________ 200__ г.

Наименование объекта исследования: ________________________________________

N пробы: __________________________________________________________________

Место отбора: _____________________________________________________________

Условия отбора: ___________________________________________________________

Дата отбора: _______________________ Время отбора: ________________________

Направил санитарный врач __________________________________________________

                  Органолептические, физико-химические,

                          химические показатели

------T-------------T-----------T---------T-----------T-------T-----------¬

¦N    ¦Показатели   ¦Результат  ¦Норматив ¦Единица    ¦НД на  ¦Погрешность¦

¦     ¦             ¦           ¦         ¦измерения  ¦методы ¦           ¦

+-----+-------------+-----------+---------+-----------+-------+-----------+

¦  1  ¦      2      ¦     3     ¦    4    ¦     5     ¦   6   ¦     7     ¦

L-----+-------------+-----------+---------+-----------+-------+------------

Исследования проводил: ____________________________________________________

                                    (подпись, Ф.И.О.)

Подпись руководителя: _____________________________________________________

                                    (подпись, Ф.И.О.)

                      Бактериологические показатели

------T-------------T-----------T---------T-----------T-------T-----------¬

¦N    ¦Показатели   ¦Результат  ¦Норматив ¦Единица    ¦НД на  ¦Погрешность¦

¦     ¦             ¦           ¦         ¦измерения  ¦методы ¦           ¦

+-----+-------------+-----------+---------+-----------+-------+-----------+

¦  1  ¦      2      ¦     3     ¦    4    ¦     5     ¦   6   ¦     7     ¦

L-----+-------------+-----------+---------+-----------+-------+------------

Исследования проводил: ____________________________________________________

                                    (подпись, Ф.И.О.)

Подпись руководителя: _____________________________________________________

                                    (подпись, Ф.И.О.)

                        Биотестирование показатели

------T-------------T-----------T---------T-----------T-------T-----------¬

¦N    ¦Показатели   ¦Результат  ¦Норматив ¦Единица    ¦НД на  ¦Погрешность¦

¦     ¦             ¦           ¦         ¦измерения  ¦методы ¦           ¦

+-----+-------------+-----------+---------+-----------+-------+-----------+

¦  1  ¦      2      ¦     3     ¦    4    ¦     5     ¦   6   ¦     7     ¦

L-----+-------------+-----------+---------+-----------+-------+------------

Исследования проводил: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

                              (подпись, Ф.И.О.)

Заведующий отделом: _______________________________________________________

                                   (подпись, Ф.И.О.)

                                Заключение

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                           (подпись, Ф.И.О.)