Протокол испытаний самоспасателя с участием испытателей-добровольцев

                                 Протокол

        испытаний самоспасателя с участием испытателей-добровольцев

___________________________________________________________________________

     (наименование организации, проводившей испытания, подразделение)

___________________________________________________________________________

   (место проведения испытания, организация, подразделение, город, дата)

    В.1. Общие сведения о самоспасателе

    В.1.1. Наименование самоспасателя и его обозначение ___________________

    В.1.2. Изготовитель ___________________________________________________

    В.1.3.  Обозначение  нормативного  документа,  в соответствии с которым

изготовлен самоспасатель __________________________________________________

___________________________________________________________________________

    В.1.4. Номер самоспасателя ____________________________________________

    В.1.5. Дата изготовления ______________________________________________

    В.2. Условия испытаний

    В.2.1. Температура окружающей среды, °С _______________________________

    В.2.2. Относительная влажность, % _____________________________________

    В.3. Данные об испытателе-добровольце

    В.3.1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________

    В.3.2. Возраст, лет ___________________________________________________

    В.3.3. Рост ___________________________________________________________

-------------------------------------------------T---------------¬

¦                  До испытания                  ¦После испытания¦

+------------------------------------------------+---------------+

¦В.3.4. Масса, кг                                ¦               ¦

+------------------------------------------------+---------------+

¦В.3.5. Температура тела, °С                     ¦               ¦

+------------------------------------------------+---------------+

¦                          -1                    ¦               ¦

¦В.3.6. Частота пульса, мин  .                   ¦               ¦

+------------------------------------------------+---------------+

¦В.3.7. Жизненная емкость легких, куб. дм        ¦               ¦

+------------------------------------------------+---------------+

¦В.3.8. Артериальное давление, мм рт. ст.        ¦               ¦

L------------------------------------------------+----------------

    В.4. Запись наблюдений в процессе испытания

---------T----------T------------T-------------T----------------T---------¬

¦Время от¦   Вид    ¦   Режим    ¦Сопротивление¦ Объемная доля  ¦ Частота ¦

¦ начала ¦упражнения¦работы, мин.¦ дыханию, Па ¦    газа во     ¦ пульса, ¦

¦ опыта, ¦          ¦            ¦             ¦вдыхаемой ГДС, %¦     -1  ¦

¦  мин.  ¦          +------T-----+------T------+-------T--------+  мин .  ¦

¦        ¦          ¦работа¦отдых¦  на  ¦  на  ¦  CO   ¦   O    ¦         ¦

¦        ¦          ¦      ¦     ¦вдохе ¦выдохе¦    2  ¦    2   ¦         ¦

+--------+----------+------+-----+------+------+-------+--------+---------+

+--------+----------+------+-----+------+------+-------+--------+---------+

L--------+----------+------+-----+------+------+-------+--------+----------

    Время надевания и приведения самоспасателя в действие ________ с.

    Замечания испытателя: _________________________________________________

    Замечания ведущего испытания: _________________________________________

    Испытатель ________________ _________________________

                  (подпись)             (Ф.И.О.)

    Ответственный за испытание ________________ ___________________

                                   (подпись)         (Ф.И.О.)