Протокол эффективных доз пациентов

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ

                ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"

                   Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021

               Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895

                129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,

                тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69

___________________________________________________________________________

               (наименование филиала, адрес, телефон, факс,

              испытательный центр, Государственный реестр N)

             Отдел гигиены источников ионизирующих излучений

                                ПРОТОКОЛ N

                        эффективных доз пациентов

                                                 от "___" _________ 200_ г.

1. ЛПУ: ___________________________________________________________________

2. Адрес: _________________________________________________________________

3. Рентгеновский аппарат: _________________________________________________

4. Средство измерения - _________ дозиметр проверен до ____________________

5. Нормативный документ: __________________________________________________

6. Дата измерений: ________________________________________________________

        Режимы проведения исследования и эффективные дозы пациентов

----------T--------T---------T-----------T--------------T----T------------T------------T-----------T------------¬

¦Процедура¦Проекция¦Размер   ¦Напряжение,¦Количество    ¦Ток,¦Длительность¦Произведение¦Коэффициент¦Эффективная ¦

¦         ¦        ¦кассеты, ¦кВ         ¦электричества,¦мА  ¦экспозиции, ¦дозы на     ¦перехода к ¦доза, мкЗв  ¦

¦         ¦        ¦см       ¦           ¦мАс           ¦    ¦с           ¦площадь,    ¦эффективной¦            ¦

¦         ¦        ¦         ¦           ¦              ¦    ¦            ¦сГр х кв. см¦дозе,      ¦            ¦

¦         ¦        ¦         ¦           ¦              ¦    ¦            ¦            ¦мкЗв/(сГр. ¦            ¦

¦         ¦        ¦         ¦           ¦              ¦    ¦            ¦            ¦кв. см)    ¦            ¦

+---------+--------+---------+-----------+--------------+----+------------+------------+-----------+------------+

¦         ¦        ¦         ¦           ¦              ¦    ¦            ¦            ¦           ¦            ¦

+---------+--------+---------+-----------+--------------+----+------------+------------+-----------+------------+

¦         ¦        ¦         ¦           ¦              ¦    ¦            ¦            ¦           ¦            ¦

+---------+--------+---------+-----------+--------------+----+------------+------------+-----------+------------+

¦         ¦        ¦         ¦           ¦              ¦    ¦            ¦            ¦           ¦            ¦

+---------+--------+---------+-----------+--------------+----+------------+------------+-----------+------------+

¦         ¦        ¦         ¦           ¦              ¦    ¦            ¦            ¦           ¦            ¦

L---------+--------+---------+-----------+--------------+----+------------+------------+-----------+-------------

Исполнитель: ______________________________________________________________

                                  (подпись, Ф.И.О.)

Заведующий отделом ________________________________________________________

                                      (подпись, Ф.И.О.)