Представление к награждению знаком Московской областной Думы «За заслуги в законотворческой деятельности

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

К НАГРАЖДЕНИЮ ЗНАКОМ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ДУМЫ

"ЗА ЗАСЛУГИ В ЗАКОНОТВОРЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"

1. Фамилия ________________________________________________________________

имя _____________________ отчество ________________________________________

2. Должность, место работы ________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (наименование органа государственной власти, государственного органа,

                   органа местного самоуправления)

3. Пол _____________________________

4. Дата рождения __________________________________________________________

                                     (число, месяц, год)

5. Образование ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     (специальность по образованию, наименование учебного заведения,

                                год окончания)

6. Государственные награды, иные награды, знаки отличия,  формы  поощрения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Домашний адрес _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Общий стаж работы ______________________________________________________

Стаж работы в органе государственной власти, государственном органе, органе

местного самоуправления ___________________________________________________

9. Характеристика  с   указанием   конкретных   заслуг   представляемого  к

награждению (прилагается).

Руководитель _____________________                     ____________________

                   (подпись)                           (инициалы, фамилия)

М.П.

"___" _________________.