В Попечительский совет

                                            по награждению Памятной медалью

                                                         имени Н.М. Гиренко

                        ХОДАТАЙСТВО (ПРЕДСТАВЛЕНИЕ)

             О НАГРАЖДЕНИИ ПАМЯТНОЙ МЕДАЛЬЮ ИМЕНИ Н.М. ГИРЕНКО

    Представляется для поощрения в виде награждения Памятной медалью  имени

Н.М. Гиренко,  в    соответствии   с     Положением о Памятной медали имени

Н.М. Гиренко,    утвержденным   постановлением   Центральной  избирательной

комиссии Российской Федерации от "__" ____________ 2008 г. N __________, за

практический вклад в обеспечение     свободных   и   справедливых   выборов

в Российской Федерации, референдума   Российской   Федерации,   референдума

субъекта Российской Федерации:

1. Фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

2. Гражданство (двойное гражданство)

___________________________________________________________________________

3. Дата рождения

___________________________________________________________________________

4. Должность, место работы (службы) _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Назначен (направлен) при проведении выборов  в  органы   государственной

власти, референдума Российской Федерации, референдума субъекта   Российской

Федерации наблюдателем ____________________________________________________

                          (указываются выборы, референдум при проведении

___________________________________________________________________________

   которых назначен наблюдателем, дата проведения выборов, референдума)

членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса

___________________________________________________________________________

        (указываются выборы, при проведении которых назначен членом

___________________________________________________________________________

          избирательной комиссии с правом совещательного голоса,

___________________________________________________________________________

                        дата проведения выборов)

членом комиссии референдума с правом совещательного голоса

___________________________________________________________________________

     (указывается референдум, при проведении которого назначен членом

___________________________________________________________________________

            комиссии референдума с правом совещательного голоса,

___________________________________________________________________________

                        дата проведения референдума)

6. Назначен (направлен) при проведении выборов  в  органы   государственной

власти, референдума Российской Федерации, референдума субъекта   Российской

Федерации в избирательную комиссию, комиссию референдума

___________________________________________________________________________

(наименование комиссии, номер избирательного участка, участка референдума)

7. Назначен (направлен) от

___________________________________________________________________________

          (субъект, назначивший в соответствии с законодательством

                Российской Федерации о выборах и референдумах)

8. Адрес места жительства, телефон

___________________________________________________________________________

9. Практический   вклад   представляемого   в   обеспечение       свободных

и справедливых выборов в Российской   Федерации,   референдума   Российской

Федерации, референдума субъекта Российской Федерации

___________________________________________________________________________

        (описываются конкретные заслуги представляемого - действия,

       которые обеспечили проведение свободных и справедливых выборов

     в органы государственной власти, референдума Российской Федерации,

                   референдума субъекта Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Не является (не являлся):

    - депутатом законодательного (представительного) органа государственной

власти, органа местного самоуправления;

    -   членом   избирательной  комиссии,  комиссии  референдума  с  правом

решающего голоса;

    - доверенным лицом кандидата, доверенным лицом политической партии (для

членов комиссий с правом совещательного голоса).

_________________________________  ___________   __________________________

       (субъект выдвижения          (подпись)     (имя, отчество, фамилия)

  представления в соответствии

      с пунктом 4 Положения

        о Памятной медали

       имени Н.М. Гиренко)

    Приложение:

    1.  Копия направления (документа о назначении) в избирательную комиссию

(комиссию  референдума),  заверенная  председателем  избирательной комиссии

(председателем   комиссии   референдума),  или  копия  удостоверения  члена

избирательной  комиссии  с  правом  совещательного  голоса,  члена комиссии

референдума с правом совещательного голоса.

    2. Дополнительные документы (при необходимости).