Представление к награждению ведомственной наградой Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору

                               ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

          к награждению ведомственной наградой Федеральной службы

          по экологическому, технологическому и атомному надзору

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Должность,   место   работы,   службы   (указать  точное    наименование

организации) ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Пол __________ 4. Дата и место рождения ________________________________

___________________________________________________________________________

5. Образование ____________________________________________________________

                   (какое учебное заведение и в каком году окончил(а))

___________________________________________________________________________

6. Ученая степень, ученое звание, специальное звание ______________________

7. Какими государственными и  ведомственными  наградами СССР  и  Российской

Федерации награжден(а) и дата награждения: ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

8. Домашний адрес: ________________________________________________________

9. Общий стаж работы ____________ Стаж работы в отрасли ___________

   Стаж работы в данном коллективе ________________________________

10.  Трудовая деятельность (включая учебу в  высших  учебных  заведениях  и

средних специальных учебных заведениях, военную службу)

---------------------------T-------------------------T--------------------¬

¦       Месяц и год        ¦  Должность с указанием  ¦  Место нахождения  ¦

+---------------T----------+       организации       ¦    организации     ¦

¦  поступления  ¦  ухода   ¦                         ¦                    ¦

+---------------+----------+-------------------------+--------------------+

¦               ¦          ¦                         ¦                    ¦

+---------------+----------+-------------------------+--------------------+

¦               ¦          ¦                         ¦                    ¦

+---------------+----------+-------------------------+--------------------+

¦               ¦          ¦                         ¦                    ¦

+---------------+----------+-------------------------+--------------------+

¦               ¦          ¦                         ¦                    ¦

L---------------+----------+-------------------------+---------------------

    М.П.  ______________________________________________________

           (должность, подпись, фамилия, инициалы руководителя

                              кадровой службы)

11. Характеристика, с указанием конкретных особых заслуг награждаемого:

Кандидатура _______________________________________________________________

рекомендована     собранием     или     советом     трудового    коллектива

___________________________________________________________________________

          (наименование организации, дата обсуждения, N протокола)

___________________________________________________________________________

    Представляется к ______________________________________________________

                                      (вид награды)

    Руководитель организации               Председатель собрания, совета

                                                трудового коллектива

_____________________________________      ________________________________

             (подпись)                                (подпись)

_____________________________________      ________________________________

_____________________________________      ________________________________

             (Ф.И.О.)                                  (Ф.И.О.)

М.П. "__" _______________________ г.