Форма заявки высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации на предоставление бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации для реализации регионального инвестиционного проекта

                               Форма заявки

           высшего исполнительного органа государственной власти

         субъекта Российской Федерации на предоставление бюджетных

          ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации

           для реализации регионального инвестиционного проекта

    1.  Общие  сведения о региональном инвестиционном проекте, претендующем

на   получение  бюджетных  ассигнований  Инвестиционного  фонда  Российской

Федерации (далее - Проект):

    1.1. Наименование Проекта ____________________________________________.

    1.2. Цель Проекта ____________________________________________________.

    1.3.  Перечень  объектов,  предполагаемых к созданию, реконструкции или

техническому перевооружению в ходе реализации Проекта:

----T-------------T-----------T------------T------------T--------T--------¬

¦ N ¦Наименование ¦Технические¦ Стоимость, ¦ Стоимость, ¦Источник¦Право   ¦

¦п/п¦   объекта   ¦характерис-¦млн. руб., с¦млн. руб., с¦финанси-¦собст-  ¦

¦   ¦капитального ¦тики       ¦учетом НДС, ¦ учетом НДС,¦рования ¦венности¦

¦   ¦строительства¦           ¦ в ценах на ¦ в ценах на ¦        ¦        ¦

¦   ¦             ¦           ¦  1 января  ¦  1 января  ¦        ¦        ¦

¦   ¦             ¦           ¦года подачи ¦ прогнозного¦        ¦        ¦

¦   ¦             ¦           ¦   заявки   ¦    года    ¦        ¦        ¦

+---+-------------+-----------+------------+------------+--------+--------+

¦   ¦             ¦           ¦            ¦            ¦        ¦        ¦

+---+-------------+-----------+------------+------------+--------+--------+

¦   ¦             ¦           ¦            ¦            ¦        ¦        ¦

+---+-------------+-----------+------------+------------+--------+--------+

¦   ¦             ¦           ¦            ¦            ¦        ¦        ¦

+---+-------------+-----------+------------+------------+--------+--------+

¦   ¦             ¦           ¦            ¦            ¦        ¦        ¦

+---+-------------+-----------+------------+------------+--------+--------+

¦   ¦             ¦           ¦            ¦            ¦        ¦        ¦

L---+-------------+-----------+------------+------------+--------+---------

    1.4.  Обоснование  необходимости  строительства  объектов транспортной,

инженерной  и  энергетической инфраструктуры, создаваемых за счет бюджетных

средств,   для   функционирования   объектов   капитального  строительства,

создаваемых за счет средств частных инвесторов ___________________________.

    1.5.  Обоснование  соответствия  решаемой при реализации Проекта задачи

приоритетам    социально-экономического    развития   субъекта   Российской

Федерации,   определенным   стратегией   социально-экономического  развития

субъекта  Российской  Федерации (с указанием реквизитов акта об утверждении

данной стратегии) ________________________________________________________.

    1.6. Основные ожидаемые результаты реализации Проекта (включая перечень

объектов, создаваемых в рамках проекта) __________________________________.

    1.7.   Значения   количественных  критериев  эффективности  Проекта  (в

соответствии   с  Методикой  расчета  показателей  и  применения  критериев

эффективности  региональных  инвестиционных проектов, утвержденной Приказом

Министерства регионального развития Российской Федерации от 31 июля 2008 г.

N 117 <*>):

    1.7.1.  При условии финансирования проекта без предоставления бюджетных

ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации:

    критерий чистой приведенной стоимости (NPV) __________________________;

    применение критерия внутренней нормы доходности (IRR) ________________;

    средневзвешенная стоимость капитала WACC  ____________________________;

                                            T

    индекс бюджетной эффективности PI  ___________________________________;

                                     B

    бюджетный денежный поток BCF  (дисконтированный) _____________________;

                                t

    бюджетный денежный поток BCF  (недисконтированный) ___________________;

                                t

    интегральный   индикатор  экономической  эффективности  инвестиционного

проекта Э  _____________________;

         T

    срок окупаемости проекта (дисконтированный) __________________________;

    срок окупаемости проекта (недисконтированный) ________________________.

    1.7.2.    При    условии    предоставления    бюджетных    ассигнований

Инвестиционного фонда Российской Федерации:

    критерий чистой приведенной стоимости (NPV) __________________________;

    применение критерия внутренней нормы доходности (IRR) ________________;

    средневзвешенная стоимость капитала WACC  ____________________________;

                                            T

    индекс бюджетной эффективности PI  ___________________________________;

                                     B

    бюджетный денежный поток BCF  (дисконтированный) _____________________;

                                t

    бюджетный денежный поток BCF  (недисконтированный) ___________________;

                                t

    интегральный   индикатор  экономической  эффективности  инвестиционного

проекта Э  _____________________;

         T

    срок окупаемости проекта (дисконтированный) __________________________;

    срок окупаемости проекта (недисконтированный) ________________________.

    1.8. Показатели социальной эффективности Проекта:

    - повышение уровня занятости населения в трудоспособном возрасте

__________________________________________________________________________;

    - повышение уровня обеспеченности населения благоустроенным жильем

__________________________________________________________________________;

    -   повышение  обеспеченности  населения  транспортными,  коммунальными

услугами _________________________________________________________________;

    - улучшение состояния окружающей среды _______________________________;

    -   повышение   доступности   и   качества   услуг  населению  в  сфере

здравоохранения, образования, физической  культуры   и   спорта,   культуры

__________________________________________________________________________.

    1.9.  Сметная  стоимость  Проекта (в ценах на 1 января соответствующего

финансового года, с учетом НДС), из них:

    1.9.1.  Сметная  стоимость  проекта  (в  ценах  на 1 января года подачи

заявки, с учетом НДС) _________________ млн.руб., в том числе по источникам

финансирования:

    --------------------------------

    <*>   Зарегистрирован  Министерством  юстиции  Российской  Федерации  5

августа 2008 г., регистрационный N 12067.

-------------------------------T-------T-------------T-------------T------¬

¦  Источники финансирования:   ¦20__ г.¦20__ (+1) г. ¦20__ (+n) г. ¦Итого ¦

+------------------------------+-------+-------------+-------------+------+

¦собственные средства инвестора¦       ¦             ¦             ¦      ¦

+------------------------------+-------+-------------+-------------+------+

¦заемные средства инвестора, в ¦       ¦             ¦             ¦      ¦

¦том числе:                    ¦       ¦             ¦             ¦      ¦

+------------------------------+-------+-------------+-------------+------+

¦средства Государственной      ¦       ¦             ¦             ¦      ¦

¦корпорации "Банк развития и   ¦       ¦             ¦             ¦      ¦

¦внешнеэкономической           ¦       ¦             ¦             ¦      ¦

¦деятельности (Внешэкономбанк)"¦       ¦             ¦             ¦      ¦

+------------------------------+-------+-------------+-------------+------+

¦средства бюджета субъекта     ¦       ¦             ¦             ¦      ¦

¦Российской Федерации          ¦       ¦             ¦             ¦      ¦

+------------------------------+-------+-------------+-------------+------+

¦средства бюджетов             ¦       ¦             ¦             ¦      ¦

¦муниципальных образований     ¦       ¦             ¦             ¦      ¦

+------------------------------+-------+-------------+-------------+------+

¦бюджетные ассигнования        ¦       ¦             ¦             ¦      ¦

¦Инвестиционного фонда         ¦       ¦             ¦             ¦      ¦

¦Российской Федерации          ¦       ¦             ¦             ¦      ¦

L------------------------------+-------+-------------+-------------+-------

    1.9.2. Сметная стоимость Проекта (в ценах на 1 января прогнозного года,

с   учетом   НДС) ___________  млн.   руб.,   в  том  числе  по  источникам

финансирования (в млн. руб.):

-------------------------------T-------T-------------T-------------T------¬

¦   Источники финансирования   ¦200_ г.¦20__ (+1) г. ¦20__ (+n) г. ¦Итого ¦

+------------------------------+-------+-------------+-------------+------+

¦собственные средства          ¦       ¦             ¦             ¦      ¦

¦инвестора                     ¦       ¦             ¦             ¦      ¦

+------------------------------+-------+-------------+-------------+------+

¦заемные средства инвестора, в ¦       ¦             ¦             ¦      ¦

¦том числе:                    ¦       ¦             ¦             ¦      ¦

+------------------------------+-------+-------------+-------------+------+

¦средства Государственной      ¦       ¦             ¦             ¦      ¦

¦корпорации "Банк развития и   ¦       ¦             ¦             ¦      ¦

¦внешнеэкономической           ¦       ¦             ¦             ¦      ¦

¦деятельности                  ¦       ¦             ¦             ¦      ¦

¦(Внешэкономбанк)"             ¦       ¦             ¦             ¦      ¦

+------------------------------+-------+-------------+-------------+------+

¦средства бюджета субъекта     ¦       ¦             ¦             ¦      ¦

¦Российской Федерации          ¦       ¦             ¦             ¦      ¦

+------------------------------+-------+-------------+-------------+------+

¦средства бюджетов             ¦       ¦             ¦             ¦      ¦

¦муниципальных образований     ¦       ¦             ¦             ¦      ¦

+------------------------------+-------+-------------+-------------+------+

¦бюджетные ассигнования        ¦       ¦             ¦             ¦      ¦

¦Инвестиционного фонда         ¦       ¦             ¦             ¦      ¦

¦Российской Федерации          ¦       ¦             ¦             ¦      ¦

L------------------------------+-------+-------------+-------------+-------

    1.10.  Обоснование невозможности реализации Проекта без государственной

поддержки  за  счет бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской

Федерации ________________________________________________________________.

    1.11.  Форма реализации Проекта (новое строительство, реконструкция или

техническое перевооружение действующих производств) ______________________.

    1.12. Реквизиты положительного заключения государственной экспертизы на

проектную   документацию   в   отношении   каждого   объекта   капитального

строительства в рамках Проекта ___________________________________________.

    1.13.  Реквизиты  заключения  на  Проект  органа  исполнительной власти

субъекта Российской Федерации ____________________________________________.

    2. Общие сведения об инициаторе Проекта:

    2.1. Полное наименование инициатора Проекта __________________________.

    2.3. Местонахождение инициатора Проекта ______________________________.

    2.4. Должность, Ф.И.О. руководителя инициатора Проекта _______________.

    2.5. Контактное лицо, координаты: ____________________________________.

    3. Общие сведения об организации - инвесторе Проекта: ________________.

    3.1. Полное и сокращенное наименование организации - инвестора  Проекта

__________________________________________________________________________.

    3.2. Организационно-правовая  форма   организации - инвестора   Проекта

__________________________________________________________________________.

    3.3. Местонахождение организации - инвестора Проекта _________________.

    3.4. Должность, Ф.И.О.  руководителя  организации - инвестора   Проекта

__________________________________________________________________________.

    3.5. Контактное лицо, координаты _____________________________________.

    3.6.   Реквизиты  решения  о  государственной  регистрации  организации

- инвестора Проекта в качестве юридического лица _________________________.

    Приложение: опись документов, прилагаемых к данной заявке, на _____ л.

Руководитель высшего исполнительного

органа государственной власти

субъекта Российской Федерации            ________________________/

    М.П.