Форма заявки на проведение широкомасштабных испытаний противогололедного реагента на объектах дорожного хозяйства города Москвы

ФОРМА

ЗАЯВКИ НА ПРОВЕДЕНИЕ ШИРОКОМАСШТАБНЫХ ИСПЫТАНИЙ

ПРОТИВОГОЛОЛЕДНОГО РЕАГЕНТА НА ОБЪЕКТАХ ДОРОЖНОГО ХОЗЯЙСТВА

ГОРОДА МОСКВЫ

                                   Руководителю Департамента

                                   жилищно-коммунального хозяйства

                                   и благоустройства города Москвы

    Я, __________________________________________________________,

        (должность и Ф.И.О. лица, уполномоченного производителем

       или поставщиком на предоставление материалов для проведения

                   широкомасштабных испытаний)

прошу  провести   широкомасштабные  испытания   противогололедного

реагента ________________________________________________________,

               (полное и сокращенное наименование реагента)

производитель _________________________________ Максимальный объем

поставки реагента в год может составить _______ тысяч тонн.

    Поставку противогололедного реагента в  требуемом  объеме   до

100  тонн  за  свой счет для проведения широкомасштабных испытаний

подтверждаю.

Приложение:

- доверенность от производителя или поставщика противогололедного реагента на право представления интересов при проведении широкомасштабных испытаний и предоставления необходимых материалов;

- технические условия на реагент от _______ N _________ (с имеющимися изменениями);

- паспорт безопасности вещества (материала) от ________ N ______;

- сертификат соответствия Госстандарта России от _______ N ______;

- санитарно-эпидемиологическое заключение от __________ N _______;

- заключение о технологических характеристиках реагента, его воздействии на состояние объектов дорожного хозяйства города от _______ N ____;

- заключение (отчет) о допустимых нормах воздействия реагента на биологические компоненты природной среды города Москвы и здоровье человека от _____ N _____;

- заключение о прогнозируемом воздействии реагента на плодородие, химические свойства городских почв и состояние зеленых насаждений от ______ N _____;

- заключение о воздействии реагента на водные объекты и очистные сооружения города от ______ N ______