Форма протокола проверки знаний персонала, обслуживающего паровые и водогрейные котлы

                         ПРОТОКОЛ N ___ от "__" ___________ 199  г.

                       Комиссия ___________________________ в составе:

                                (наименование предприятия)

Председатель комиссии: ___________________ Члены комиссии: __________________________

                                                               (Ф.И.О., должность)

                                                           __________________________

                                                           __________________________

по проверке знаний следующих Правил и Инструкций: ___________________________________

_____________________________________________________________________________________

                           (наименование Правил и Инструкций)

ответственными лицами (ИТР) и персоналом, обслуживающим паровые и  водогрейные  котлы

----T-------------T----------T-------------T--------T-----------------T-------------¬

¦ N ¦Фамилия, имя,¦Профессия,¦ Заключение  ¦Отметка ¦Заключение комис-¦   Подпись   ¦

¦п/п¦отчество, год¦должность ¦мед. комиссии¦о сдаче ¦сии (кем допуска-¦экзаменуемого¦

¦   ¦  рождения   ¦          ¦             ¦экзамена¦ется к работе)   ¦             ¦

+---+-------------+----------+-------------+--------+-----------------+-------------+

¦ 1 ¦      2      ¦    3     ¦      4      ¦   5    ¦        6        ¦      7      ¦

+---+-------------+----------+-------------+--------+-----------------+-------------+

¦1. ¦             ¦          ¦             ¦        ¦                 ¦             ¦

+---+-------------+----------+-------------+--------+-----------------+-------------+

¦2. ¦             ¦          ¦             ¦        ¦                 ¦             ¦

+---+-------------+----------+-------------+--------+-----------------+-------------+

¦3. ¦             ¦          ¦             ¦        ¦                 ¦             ¦

L---+-------------+----------+-------------+--------+-----------------+--------------

     Председатель комиссии                            Члены комиссии

     ________________   ______________                1. ___________   __________

        должность           Ф.И.О.                    2. ___________   __________

                                                      3. ___________   __________

                                                          должность      Ф.И.О.