Форма протокола об административном правонарушении в отношении физического (юридического) лица за нарушение требований промышленной безопасности при изготовлении технических устройств и их применении на взрывопожароопасных производствах и объектах

Приложение N 3 к Инструкции о порядке осуществления надзора и контроля за соблюдением требований промышленной безопасности при изготовлении технических устройств и их применении на взрывопожароопасных, специальных и химически опасных производствах и объектах

ФОРМА ПРОТОКОЛА ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ

В ОТНОШЕНИИ ФИЗИЧЕСКОГО (ЮРИДИЧЕСКОГО) ЛИЦА

                                  Герб РФ

          Федеральная служба по экологическому, технологическому

                            и атомному надзору

___________________________________________________________________________

                  (наименование территориального органа)

                            ПРОТОКОЛ N ________

        об административном правонарушении в отношении физического

                            (юридического) лица

"__" _________________ 200_ г.                _____________________________

     (дата составления                        (место составления протокола)

         протокола)

___________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол)

___________________________________________________________________________

составил настоящий протокол о том, ________________________________________

                                  (место, время и событие административного

___________________________________________________________________________

правонарушения,  статьи  (пункты)  нарушенных  нормативных  актов,   каждое

            нарушение излагается по пунктам 1, 2, 3 ... и т.д.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

что является административным правонарушением, ответственность за которое

предусмотрена ______________________________ Кодекса РФ об административных

                    (N статьи, статей)

правонарушениях.

Сведения  о  лице, в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении

    (гражданине, должностном лице):

    Фамилия ________________ Имя ________________ Отчество ________________

    Место работы, должность _______________________________________________

                                (для индивидуальных предпринимателей -

___________________________________________________________________________

      N и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации)

Дата рождения ___________________ Место рождения __________________________

              (число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

                                   (название, серия, N, когда и кем выдан)

___________________________________________________________________________

Семейное положение, кол-во                  Ежемесячный

иждивенцев                        _________ доход       ___________________

Ранее к административной

ответственности по ст.            _________ КоАП РФ     ___________________

                                                          (не привлекался,

                                                        привлекался, когда)

Указанные сведения

подтверждаю                ________________________________________________

                            (подпись лица, в отношении которого возбуждено

                                дело об административном правонарушении)

Сведения  о  лице  в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении

(юридическом лице) ________________________________________________________

                    (полное наименование, юридический и фактический адрес,

___________________________________________________________________________

                        ИНН, банковские реквизиты)

___________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы руководителя, телефон, документ,

___________________________________________________________________________

            подтверждающий полномочия законного представителя)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ранее к административной

ответственности по ст.       _____________ КоАП РФ ________________________

                                                          (не привлекался,

                                                        привлекался, когда)

Потерпевшие от правонарушения свидетели (если имеются):

(нужное подчеркнуть)

1. ________________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, место жительства)

Документ, удостоверяющий

личность __________________________________________________________________

                    (название, серия, N, когда и кем выдан)

2. ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   (для юридического лица - полное наименование юридического лица, ИНН,

 юридический и фактический адрес, фамилия, инициалы руководителя, телефон)

которым разъяснены права и обязанности,

предусмотренные ст. ст. 25.2, 25.6 КоАП РФ              ___________________

                                                        (фамилия, инициалы,

Протокол составлен в присутствии                           подпись, дата)

защитника (адвоката), представителя

(нужное подчеркнуть)                                    ___________________

                                                        (фамилия, инициалы,

                                                           место работы)

___________________________________________________________________________

      (данные ордера (для адвоката), доверенности (для представителя))

которому разъяснены права,

предусмотренные ст. 25.5 КоАП РФ         __________________________________

                                         (фамилия, инициалы, подпись, дата)

Положения   ст.   ст.   25.1,   30.1  Кодекса   Российской   Федерации   об

административных   правонарушениях,  о  моем  праве  знакомиться  со  всеми

материалами  дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять

ходатайства   и   отводы,   пользоваться   юридической  помощью  защитника,

обжаловать  постановление  по  делу,  а  также  иные  процессуальные права,

предусмотренные  Кодексом, и  положения  ст.  51  Конституции  РФ, согласно

которой  никто  не  обязан  свидетельствовать  против  себя  самого, своего

супруга или близких родственников мне разъяснены и понятны

___________________________________________________________________________

 (фамилия, инициалы, подпись лица, в отношении которого возбуждено дело об

___________________________________________________________________________

административном правонарушении; для представителя - N и дата доверенности)

Объяснения  лица,  в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении  (физического  лица,  законного  представителя  юридического

лица)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                                     ______________________________________

                                     (фамилия, инициалы, подпись, дата, для

                                     представителя - N и дата доверенности)

                                     ______________________________________

Замечания по протоколу ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Иные сведения, необходимые

для разрешения дела _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

____________________________________ ______________________________________

    (подпись должностного лица,           (фамилия, инициалы, подпись,

       составившего протокол                    физического лица

____________________________________ ______________________________________

  с указанием должности, фамилии,           (законного представителя

          инициалов, даты)                  юридического лица), дата)

Протокол подписать отказался ______________________________________________

(делается  отметка   должностным  лицом,  составившим  протокол,  в  случае

отказа   от   подписи   лица,  в  отношении  которого  возбуждено  дело  об

административном правонарушении)

Подписи потерпевших, свидетелей (при необходимости):

1. __________________________________ 2. __________________________________

   (фамилия, инициалы, подпись, дата)    (фамилия, инициалы, подпись, дата)

К протоколу прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

Копию протокола об административном правонарушении получил ________________

___________________________________________________________________________

                       (фамилия, инициалы, подпись)

"__" _________________ 200_ г.