Форма протокола об административном правонарушении требований промышленной безопасности опасных производственных объектов в отношении физического (юридического) лица

ФОРМА ПРОТОКОЛА ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ

В ОТНОШЕНИИ ФИЗИЧЕСКОГО (ЮРИДИЧЕСКОГО) ЛИЦА

                             ГЕРБ РФ

      ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ

                        И АТОМНОМУ НАДЗОРУ

__________________________________________________________________

              (наименование территориального органа)

                            ПРОТОКОЛ N

    об административном правонарушении в отношении физического

                       (юридического) лица

"__" _______________ 200_ г.         _____________________________

(дата составления протокола)         (место составления протокола)

__________________________________________________________________

       (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,

                       составившего протокол)

__________________________________________________________________

составил настоящий протокол о том, _______________________________

                                        (место, время и событие

__________________________________________________________________

   административного правонарушения, статьи (пункты) нарушенных

__________________________________________________________________

     нормативных актов, каждое нарушение излагается по пунктам

__________________________________________________________________

                        1, 2, 3... и т.д.)

__________________________________________________________________

что является административным  правонарушением, ответственность за

которое предусмотрена ____________________________________________

                                   (N статьи, статей)

__________________________________________________________________

Кодекса РФ об административных правонарушениях.

    Сведения о лице, в отношении  которого   возбуждено   дело  об

административном правонарушении

(гражданине, должностном лице):

    Фамилия ______________________________________________________

    Имя ____________________________ Отчество ____________________

    Место работы, должность ______________________________________

                            (для индивидуальных предпринимателей -

                                N и дата выдачи свидетельства

                                 о государственной регистрации)

Дата рождения ___________________ Место рождения _________________

              (число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность ________________________________

                                     (название, серия, N, когда

__________________________________________________________________

                           и кем выдан)

Семейное положение,                      Ежемесячный

кол-во иждивенцев          _____________ доход ___________________

Ранее к административной

ответственности по ст.     _____________ КоАП  ___________________

                                         РФ     (не привлекался,

                                                привлекался когда)

Указанные сведения

подтверждаю        _______________________________________________

                    (подпись лица, в отношении которого возбуждено

                       дело об административном правонарушении)

    Сведения  о  лице,  в  отношении  которого  возбуждено дело об

административном правонарушении

(юридическом лице) _______________________________________________

                   (полное наименование, юридический и фактический

__________________________________________________________________

                 адрес, ИНН, банковские реквизиты)

__________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы руководителя, телефон, документ,

        подтверждающий полномочия законного представителя)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Ранее к административной

ответственности по ст.       ___________ КоАП РФ _________________

                                                  (не привлекался,

                                                привлекался когда)

    Потерпевшие от правонарушения, свидетели (если имеются):

(нужное подчеркнуть)

    1. ___________________________________________________________

               (фамилия, инициалы, место жительства)

Документ, удостоверяющий

личность                 _________________________________________

                          (название, серия, N, когда и кем выдан)

    2. ___________________________________________________________

        (для юридического лица - полное наименование юридического

    лица, ИНН, юридический и фактический адрес, фамилия, инициалы

                      руководителя, телефон)

которым    разъяснены   права   и   обязанности,   предусмотренные

ст.ст. 25.2,  25.6 КоАП РФ                     ___________________

                                               (фамилия, инициалы,

                                                  подпись, дата)

Протокол составлен в присутствии защитника (адвоката),

представителя

(нужное подчеркнуть)                           ___________________

                                               (фамилия, инициалы,

                                                  место работы)

__________________________________________________________________

 (данные ордера (для адвоката), доверенности (для представителя))

которому разъяснены права, предусмотренные ст. 25.5 КоАП РФ

                                __________________________________

                                (фамилия, инициалы, подпись, дата)

    Положения  ст.ст. 25.1,   30.1 Кодекса Российской Федерации об

административных  правонарушениях, о  моем  праве  знакомиться  со

всеми   материалами   дела,   давать    объяснения,   представлять

доказательства,  заявлять   ходатайства   и  отводы,  пользоваться

юридической помощью защитника, обжаловать постановление по делу, а

также   иные   процессуальные   права, предусмотренные Кодексом, и

положения ст. 51 Конституции РФ, согласно  которой никто не обязан

свидетельствовать  против  себя самого, своего супруга или близких

родственников, мне разъяснены и понятны __________________________

__________________________________________________________________

 (фамилия, инициалы, подпись лица, в отношении которого возбуждено

   дело об административном правонарушении; для представителя -

                      N и дата доверенности)

    Объяснения лица, в   отношении  которого  возбуждено  дело  об

административном  правонарушении  (физического   лица,   законного

представителя юридического лица) _________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                            ______________________________________

                            (фамилия, инициалы, подпись, дата, для

                            представителя - N и дата доверенности)

                            ______________________________________

Замечания по протоколу ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Иные сведения, необходимые

для разрешения дела ______________________________________________

__________________________________________________________________

___________________________        _______________________________

(подпись должностного лица,          (фамилия, инициалы, подпись,

   составившего протокол,                  физического лица

___________________________        _______________________________

  с указанием должности,              (законного представителя

 фамилии, инициалов, даты)            юридического лица), дата)

Протокол подписать отказался _____________________________________

(делается  отметка  должностным  лицом,  составившим  протокол,  в

случае отказа от подписи лица,  в  отношении  которого  возбуждено

дело об административном правонарушении)

    Подписи потерпевших, свидетелей (при необходимости):

1. ____________________________     2. ___________________________

   (фамилия, инициалы, подпись,       (фамилия, инициалы, подпись,

                дата)                              дата)

    К протоколу прилагаются следующие документы:

    1. ___________________________________________________________

    2. ___________________________________________________________

    3. ___________________________________________________________

    4. ___________________________________________________________

Копию протокола об административном правонарушении получил _______

                                                         (фамилия,

__________________________________________________________________

                        инициалы, подпись)

"__" _________________ 200_ г.