Случаи, когда не оплачивается больничный лист

Предусмотренное законом пособие по временной нетрудоспособности является своего рода гарантом защиты в случае болезни в моральном и материальном плане. Однако на практике возникают ситуации, когда расчетная сумма выплат не соответствует ожиданиям страхователя. Когда и почему уменьшается польза? В каких случаях больничный лист вообще не оплачивается? Кто виноват: медицинское учреждение, фонд, работодатель или сам сотрудник?

Правовые аспекты

Случаи, когда больничный лист не оплачивается

Обязанность своевременно начислять и перечислять страховые взносы в полном объеме, исчислять и выплачивать пособия по временной нетрудоспособности возлагается на застрахованных — юридических и физических лиц, имеющих наемных работников, в соответствии со статьей 4.1 Федерального закона Российской Федерации n. 255-ФЗ в последней редакции от 27.06.2018… Статья 4.3 дает право застрахованному получать информацию и консультации от компании и фонда социального страхования о том, сколько и когда оплачивается больничный.

В случае неверной информации, неверных расчетов и искажения данных связи работодатель несет ответственность как перед работником (застрахованным), так и перед фондом (страховщиком) в соответствии со статьей 15.1. Бухгалтер должен выдать справку по запросу работника о заработной плате за 2 года в течение 3 дней.

Ограничения на получение пособий накладывают:

  • недостаточный страховой стаж (статья 7);
  • нестабильность доходов или отсутствие работы за последние 2 года (статья 14);
  • нарушение режима в случае болезни (статья 8);
  • потеря заработка и ущерб (статья 9).
  • Решение о назначении пособия по временной нетрудоспособности, определении размера с учетом ограничений или отказе в больничном при приеме выплаты принимает постоянно действующая (уполномоченная) комиссия по социальному страхованию, назначаемая приказом руководителя.

    В течение 10 дней со дня вручения документа комиссия обязана вынести вердикт, а бухгалтерия — постановление. Отпуск по болезни по причине нетрудоспособности оплачивается одновременно с последующим получением заработной платы или аванса.

    Основания для отказа в назначении пособия

    Существуют законные причины, по которым работодатель не оплачивает больничный, что делать в этом случае — решать работнику. Вы можете связаться с фондом, подав официальную жалобу и инициировав внеплановую проверку.

    (Уполномоченная) комиссия в некоторых случаях не может принять решение в пользу сотрудника, так как компания будет подвергаться штрафам и финансовым санкциям со стороны страховщика. Но бывают ситуации, когда оплачивается больничный лист или нет, решает работодатель.

    Отказ на основании законодательства

    Застрахованное лицо оплачивает из своего кармана только первые 3 дня временной нетрудоспособности в случае болезни самого работника, не связанной с несчастным случаем. Дополнительные выплаты производятся за счет фонда транзитом через фирму.

    На законодательном уровне существуют следующие ограничения, которые приводят к отказу в льготах:

    1. Несвоевременное обращение сотрудника. В соответствии со статьей 12 Закона № 255-ФЗ «Неоплачиваемый отпуск по болезни» — это брошюра, которая подается в Комиссию социального страхования через 6 месяцев после даты закрытия. Уволенный и безработный работник имеет право связаться со своим бывшим работодателем в течение одного месяца.
    2. Комиссия по преступлению. Факт предсказывает начало болезни как следствие признанного судом умышленного повреждения здоровья или попытки суицида, а не как следствие психического расстройства.
    3. Неправильный дизайн документа. Приказ Минздравсоцразвития России от 29 июня 2011 г. 624 установлены единые правила оформления листков нетрудоспособности. Несоблюдение медицинскими учреждениями стандартов реализации не освобождает юридических и физических лиц от обвинения страховщика в наложении финансовых штрафов.
    4. Нарушение порядка выдачи. Правило распространяется на продление более чем на 30 дней без заключения комиссии по медицинскому лицензированию, выдачи «обратной силы» или выписки из документов частными клиниками, не имеющими соответствующих лицензий.
    5. Сотрудничество с трудовым договором. Отношения между сторонами носят гражданский характер, компания не платит взносы на социальное страхование. Работник не является застрахованным, что лишает его права на получение вознаграждения за счет фонда.

    Работодатель вправе отказать в выплате пособия в случае ликвидации, банкротства и других обстоятельств непреодолимой силы. Застрахованное лицо имеет право обратиться напрямую в фонд социального страхования.

    Решение на усмотрение работодателя

    Нарушение норм поведения потерпевшего и последствия регулируются статьей 8 Закона Российской Федерации от 28 декабря 2011 г. 255-ФЗ, в котором говорится о снижении страховых выплат до минимального размера независимо от стажа работы и заработной платы.

    Причины:

  • несоблюдение страхователем режима, установленного медицинским учреждением;
  • неявка в заранее установленный срок к врачу или на медико-социальное обследование без объяснения причин;
  • болезнь, травма или интоксикация организма — следствие употребления алкогольных напитков или наркотиков.
  • Больничный лист при отравлении алкоголем, поражение выдает медицинское учреждение с кодом 21, что свидетельствует о том, что больной был госпитализирован в неадекватном состоянии. Письмо ФСБ РФ от 15 апреля 2004 г. 02-10 / 07-1843 в абзаце первом запрещается выплата пособия в этом случае. В последнем абзаце письма фонд разъясняет факт отсутствия нормативных документов, устанавливающих причинно-следственную связь между употреблением алкоголя и заболеванием, ссылаясь на недостаточное регулирование на законодательном уровне. ФСС передает ответственность за принятие решения на работодателя. Комиссия имеет право в каждом конкретном случае определять размер оплаты больничного листа на основании объяснений работника, имеющихся справок медицинских учреждений и сложившихся обстоятельств. Если решение принято в пользу работника, выплаты не могут превышать минимальную сумму за весь период болезни. О темах нужно сообщать в протоколе собрания, чтобы избежать проблем с фондом.

    Причины отказа в выдаче больничного

    Для каждого типа болезни существует максимальная продолжительность, сроки продления лечащим врачом, квалификационной медицинской комиссией и запись на медицинское и социальное обследование для установления инвалидности.

    Врач или комиссия действует в пределах своих полномочий. Если продолжительность болезни превышает единственно допустимый для врача уровень, листок нетрудоспособности не выдается, и пациента переводят на следующий уровень.

    Законодательство предусматривает выплату денежной компенсации из фонда социального страхования за помощь больному члену семьи, начиная с 1-го дня. Медицинское учреждение выдает БК соответствующей марки. Причины отказа:

  • находиться в ежегодном отпуске на момент подачи заявления;
  • находиться в отпуске по уходу за ребенком до 3 лет;
  • нахождение в декретном отпуске;
  • ребенку больше 15 лет, когда он находится на лечении в больнице.
  • Срок напрямую зависит от возраста пациента, которого будут лечить, и степени тяжести заболевания. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от 29.07.2012 г. 255-ФЗ, срок выплаты пособия по уходу за ребенком составляет:

  • до 7 лет — весь период болезни, но не более 60 календарных дней в течение года (при включении болезни в перечень, определяемый органом исполнительной власти, отпуск по болезни предоставляется на срок не более 90 дней);
  • от 7 до 15 лет — 15 календарных дней на каждый случай выхода, не более 45 дней в году;
  • инвалид в возрасте до 18 лет — на весь период болезни с ограничением до 120 календарных дней в году;
  • старше 15 лет (эквивалент взрослого члена семьи) — 7 дней в конкретном случае до 30 дней в году.
  • При обращении по истечении установленного срока медицинское учреждение вынуждено отказать в выдаче листка нетрудоспособности для оказания помощи.

    Знание застрахованными лицами информации о том, когда и когда оплачивается больничный, кто и почему может отказать в оплате, позволяет решать вопросы назначения и выплаты пособий между работодателем и работниками на компромиссной основе.