Заявление-декларация об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию транспортного средства

                   ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ

         ОБ ОБЪЕМЕ И КАЧЕСТВЕ РАБОТ ПО ВНЕСЕНИЮ ИЗМЕНЕНИЙ

              В КОНСТРУКЦИЮ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

__________________________________________________________________

    (наименование и адрес юридического или физического лица,

__________________________________________________________________

     выполнившего работы по внесению изменений в конструкцию

__________________________________________________________________

                     транспортного средства)

    В соответствии с лицензией  <*>  N ___________ от ___________,

выданной ________________________________________________________,

               (наименование организации, выдавшей лицензию)

и сертификатом соответствия <*> N ___________ от ________________,

выданным ________________________________________________________,

              (наименование организации, выдавшей сертификат)

произведены следующие  работы  по внесению изменений в конструкцию

транспортного средства __________________________, государственный

                            (марка, модель)

регистрационный знак _____________,  идентификационный номер (VIN)

___________________, N двигателя ______________,  N  шасси  (рамы)

_________________, N кузова (коляски) _________________.

    В  конструкцию   транспортного   средства   внесены  следующие

изменения: _______________________________________________________

__________________________________________________________________

      (описываются внесенные изменения в конструкцию систем,

__________________________________________________________________

            узлов и агрегатов транспортного средства)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

--------------------------------

<*> Реквизиты лицензии и сертификата не заполняются, если собственником транспортного средства работы выполнены самостоятельно.

(Оборотная сторона заявления - декларации об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию транспортного средства)

             Характеристики транспортного средства

          после внесенных изменений в его конструкцию

Габаритные размеры, мм:

Длина ___________, ширина _________, высота _________, база ______

Полная масса, кг __________, Снаряженная масса, кг _______________

Тип кузова _______________________________________________________

Количество мест для перевозки людей (включая водителя) ___________

Двигатель (тип, мощность, рабочий объем): ________________________

Система питания: _________________________________________________

Трансмиссия: _____________________________________________________

Сцепление: _______________________________________________________

Коробка передач: _________________________________________________

Главная передача: ________________________________________________

Подвеска: ________________________________________________________

Рулевой механизм: ________________________________________________

Тормозные системы: _______________________________________________

Шины: ____________________________________________________________

Дополнительное оборудование кузова _______________________________

Прочее ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Работы  выполнены  качественно  и  в  соответствии  с  заключением

__________________________________________________________________

          (указывается организация, выдавшая заключение)

Приложение. Копия  заключения  о  возможности внесения изменений в

конструкцию транспортного средства на _____ л.

"__"_________ 200_ г.   _______________           ________________

                           (подпись)                  (фамилия)

М.П.