Запрос органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о представлении выписки из индивидуального лицевого счета застрахованного лица. Форма N СЗВ-2А

                              ---------¬                ---------¬

Форма СЗВ-2а      Код по ОКУД ¦        ¦    Код по ОКПО ¦        ¦

                              L---------                L---------

Запрос органа, осуществляющего пенсионное обеспечение,

о представлении выписки из индивидуального лицевого счета

застрахованного лица

-----------------------------------------------------------------¬

¦Реквизиты органа, осуществляющего пенсионное обеспечение:       ¦

¦Регистрационный номер ПФР ___-___-______                        ¦

¦ИНН ___________________ КПП _______________                     ¦

¦Наименование (краткое)   ____________________________________   ¦

¦                         ____________________________________   ¦

L-----------------------------------------------------------------

Примечания: ______________________________________________________

    Просим представить выписки из  индивидуальных  лицевых  счетов

застрахованных лиц:

    1. Сведения о застрахованном лице:

-------------T-----------------T-----------T--------------T-------------T---------------

¦ Страховой  ¦  Фамилия, Имя,  ¦Тип запроса¦ Дата запроса ¦ N заявления ¦    РПК на

¦   номер    ¦    Отчество     ¦           ¦              ¦ по журналу  ¦  01.01.2002

+------------+-----------------+-----------+--------------+-------------+---------------

¦__ __ __ __ ¦_________________¦           ¦              ¦             ¦

¦            ¦_________________¦           ¦              ¦             ¦

¦            ¦_________________¦           ¦              ¦             ¦

¦            ¦_________________¦           ¦              ¦             ¦

+------------+-----------------+-----------+--------------+-------------+---------------

¦Сведения о пенсионных действиях:

+---T--------T---------T-------T-----------------T------T-------------------------------

¦ N ¦Дата    ¦Вид пен- ¦  Вид  ¦ Сумма страховой ¦Форма ¦   Отказ от страховой части

¦п/п¦пенсион-¦сионного ¦пенсии ¦ части пенсии по ¦пенси-¦            пенсии

¦   ¦ного    ¦действия ¦       ¦  инвалидности   ¦онного+--------T------T---------------

¦   ¦действия¦         ¦       ¦  (нарастающим   ¦дейст-¦  тип   ¦размер¦     сумма

¦   ¦        ¦         ¦       ¦     итогом)     ¦вия   ¦ отказа ¦отказа¦ (нарастающим

¦   ¦        ¦         ¦       ¦                 ¦      ¦        ¦      ¦    итогом)

+---+--------+---------+-------+-----------------+------+--------+------+---------------

¦   ¦        ¦         ¦       ¦                 ¦      ¦        ¦      ¦

+---+--------+---------+-------+-----------------+------+--------+------+---------------

¦   ¦        ¦         ¦       ¦                 ¦      ¦        ¦      ¦

+---+--------+---------+-------+-----------------+------+--------+------+---------------

¦   ¦        ¦         ¦       ¦                 ¦      ¦        ¦      ¦

L---+--------+---------+-------+-----------------+------+--------+------+---------------

    ...

    N. Сведения о застрахованном лице:

-------------T-----------------T-----------T--------------T-------------T---------------

¦ Страховой  ¦  Фамилия, Имя,  ¦Тип запроса¦ Дата запроса ¦ N заявления ¦    РПК на

¦   номер    ¦    Отчество     ¦           ¦              ¦ по журналу  ¦  01.01.2002

+------------+-----------------+-----------+--------------+-------------+---------------

¦__ __ __ __ ¦_________________¦           ¦              ¦             ¦

¦            ¦_________________¦           ¦              ¦             ¦

¦            ¦_________________¦           ¦              ¦             ¦

¦            ¦_________________¦           ¦              ¦             ¦

+------------+-----------------+-----------+--------------+-------------+---------------

¦Сведения о пенсионных действиях:

+---T--------T---------T-------T-----------------T------T-------------------------------

¦ N ¦Дата    ¦Вид пен- ¦  Вид  ¦ Сумма страховой ¦Форма ¦   Отказ от страховой части

¦п/п¦пенсион-¦сионного ¦пенсии ¦ части пенсии по ¦пенси-¦            пенсии

¦   ¦ного    ¦действия ¦       ¦  инвалидности   ¦онного+--------T------T---------------

¦   ¦действия¦         ¦       ¦  (нарастающим   ¦дейст-¦  тип   ¦размер¦     сумма

¦   ¦        ¦         ¦       ¦     итогом)     ¦вия   ¦ отказа ¦отказа¦ (нарастающим

¦   ¦        ¦         ¦       ¦                 ¦      ¦        ¦      ¦    итогом)

+---+--------+---------+-------+-----------------+------+--------+------+---------------

¦   ¦        ¦         ¦       ¦                 ¦      ¦        ¦      ¦

+---+--------+---------+-------+-----------------+------+--------+------+---------------

¦   ¦        ¦         ¦       ¦                 ¦      ¦        ¦      ¦

+---+--------+---------+-------+-----------------+------+--------+------+---------------

¦   ¦        ¦         ¦       ¦                 ¦      ¦        ¦      ¦

L---+--------+---------+-------+-----------------+------+--------+------+---------------

Общее число застрахованных лиц в запросе: ____

Количество листов в запросе: ____

Исполнитель                   Подпись      Расшифровка подписи

Наименование должности        Подпись      Расшифровка подписи

руководителя

Дата                          М.П.