Форма запроса об оказании услуг по использованию инфраструктуры железнодорожного транспорта общего пользования, принадлежащей ОАО «РЖД», для осуществления перевозки грузов

                 Форма запроса об оказании услуг

         по использованию инфраструктуры железнодорожного

      транспорта общего пользования, принадлежащей ОАО "РЖД",

                для осуществления перевозки грузов

на период с _________ г. по ________ г. N _____ Форма N __________

    Владелец инфраструктуры ОАО "РЖД" ____________________________

__________________________________________________________________

         (полное наименование, фактический почтовый адрес

                   и банковские реквизиты, ИНН)

    Дата регистрации запроса ________ г. Дата согласования запроса

________ г.

    Перевозчик ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

         (полное наименование, фактический почтовый адрес

                   и банковские реквизиты, ИНН)

    Плательщик ___________________________________________________

__________________________________________________________________

         (полное наименование, фактический почтовый адрес

                   и банковские реквизиты, ИНН)

    Номер  и  дата  заключения  договора  об  оказании  услуг   по

использованию инфраструктуры _____________ Код плательщика _______

Начало таблицы

----T--------T-------T-------T-------T-------T----------T--------¬

¦ N ¦Наимено-¦Дата и ¦Дата и ¦Вид по-¦Вес    ¦Длина сос-¦Наимено-¦

¦п/п¦вание   ¦время  ¦время  ¦езда   ¦поезда ¦тава, физ.¦вание   ¦

¦   ¦железной¦отправ-¦предъ- ¦(сквоз-¦(нетто,¦ваг./усл.,¦серии   ¦

¦   ¦дороги и¦ления  ¦явления¦ной,   ¦брут-  ¦ваг./кол- ¦поездно-¦

¦   ¦железно-¦поезда ¦состава¦участ- ¦то), т ¦во осей   ¦го локо-¦

¦   ¦дорожной¦<*>    ¦поезда ¦ковый, ¦       ¦          ¦мотива  ¦

¦   ¦станции ¦       ¦к отп- ¦группо-¦       ¦          ¦перевоз-¦

¦   ¦отправ- ¦       ¦равле- ¦вой,   ¦       ¦          ¦чика    ¦

¦   ¦ления   ¦       ¦нию    ¦сборный¦       ¦          ¦        ¦

¦   ¦        ¦       ¦       ¦и др.) ¦       ¦          ¦        ¦

+---+--------+-------+-------+-------+-------+----------+--------+

¦   ¦   1    ¦   2   ¦   3   ¦   4   ¦   5   ¦    6     ¦   7    ¦

+---+--------+-------+-------+-------+-------+----------+--------+

¦1  ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦          ¦        ¦

+---+--------+-------+-------+-------+-------+----------+--------+

¦2  ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦          ¦        ¦

L---+--------+-------+-------+-------+-------+----------+---------

Окончание таблицы

------------------------T--------------T------------------T------¬

¦Наименование железнодо-¦Наименование  ¦Особые условия пе-¦Приме-¦

¦рожной станции отцепки ¦железной доро-¦ревозки (ограниче-¦чания ¦

¦или прицепки вагонов   ¦ги и железно- ¦ния скорости, ус- ¦<**>  ¦

¦(для групповых и сбор- ¦дорожной стан-¦коренная доставка ¦      ¦

¦ных поездов) и железно-¦ции назначения¦груза с указанием ¦      ¦

¦дорожной станции смены ¦поезда        ¦времени доставки, ¦      ¦

¦локомотивных бригад пе-¦              ¦наличие негабарит-¦      ¦

¦ревозчика (на маршрут  ¦              ¦ных и опасных гру-¦      ¦

¦следования)            ¦              ¦зов и т.п.)       ¦      ¦

+-----------------------+--------------+------------------+------+

¦           8           ¦      9       ¦        10        ¦  11  ¦

+-----------------------+--------------+------------------+------+

¦                       ¦              ¦                  ¦      ¦

+-----------------------+--------------+------------------+------+

¦                       ¦              ¦                  ¦      ¦

L-----------------------+--------------+------------------+-------

--------------------------------

<*> Время отправления поезда должно соответствовать действующему графику движения поездов либо указываться специально в графе.

<**> Указываются услуги (операции), оказываемые на основании (договоров).

    Место для печати

    Перевозчик ________________________________ Дата __________ г.

               (Ф.И.О., подпись уполномоченного

                        представителя)

    Владелец

    инфраструктуры ____________________________ Дата __________ г.

                         (Ф.И.О., подпись

                  уполномоченного представителя)