Запрос об уточнении сведений. Форма N АДИ-2

Подлежит возврату в территориальный орган ПФР

                                                   --------------¬

Форма АДИ-2                            Код по ОКУД ¦             ¦

                                                   L--------------

Запрос об уточнении сведений

Уважаемый(ая) ________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

"__" ____ ____ года Вы представили в ПФР форму

______________________________________________

         (код и наименование формы)

В числе  зарегистрированных в системе обязательного    пенсионного

страхования Застрахованных  лиц  есть  человек  с теми же, что и у

Вас, анкетными данными:

Фамилия                     _____________________

Имя                         _____________________

Отчество                    _____________________

Пол                         __ (м/ж)

Дата рождения               "__"________ ___ года

Место рождения:

    город (село, дер., ...) ___________________________________

    район                   ___________________________________

    область (край, респ.,

    ...)                    ___________________________________

    страна                  ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность

Вид документа _________________________________________________

                 (название документа: паспорт, удостоверение

                               личности и др.)

Серия, номер ______________ ________________

Дата выдачи  "__" _________ ____ года

Для  принятия    решения   просим   Вас   проверить   правильность

указанных выше данных и сообщить,  представлялась ли на Вас  ранее

Анкета застрахованного лица следующими организациями:

----T---------------T------------------------------T-------------¬

¦ N ¦Дата заполнения¦Реквизиты страхователя (рабо- ¦Заполняется  ¦

¦п/п¦     формы     ¦тодателя) или органа ПФР, при-¦застрахован- ¦

¦   ¦               ¦нявшего форму                 ¦ным лицом    ¦

¦   ¦               ¦                              ¦Форму пред-  ¦

¦   ¦               ¦                              ¦ставлял      ¦

¦   ¦               ¦                              ¦варианты от- ¦

¦   ¦               ¦                              ¦ветов: да/нет¦

+---+---------------+------------------------------+-------------+

¦   ¦               ¦                              ¦             ¦

+---+---------------+------------------------------+-------------+

¦   ¦               ¦                              ¦             ¦

L---+---------------+------------------------------+--------------

Дата заполнения                    Личная подпись

"__" ___________ ____ года         застрахованного лица __________

Исходящий номер СПУ: ___________