Запрос о реадмиссии в соответствии со статьей 5 Исполнительного протокола о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Социалистической Республики Вьетнам о реадмиссии

    Герб Российской Федерации                     Герб Социалистической

                                                   Республики Вьетнам

 _____________________________________   __________________________________

   (наименование компетентного органа              (место и дата)

 _____________________________________

       запрашивающего государства)

 Номер _______________________________

 Кому ________________________________

     (наименование компетентного органа

      ________________________________

         запрашиваемого государства)

                            Запрос о реадмиссии

                в соответствии со статьей 5 Исполнительного

              протокола о порядке реализации Соглашения между

            Правительством Российской Федерации и Правительством

              Социалистической Республики Вьетнам о реадмиссии

                        от "__" ___________ 200_ г.

 A. Персональные данные                                  -----------------¬

                                                         ¦                ¦

 1. Полное имя (подчеркнуть фамилию) _________________   ¦                ¦

                                                         ¦                ¦

 _____________________________________________________   ¦                ¦

                                                         ¦      Фото      ¦

 2. Девичья фамилия __________________________________   ¦                ¦

                                                         ¦                ¦

 _____________________________________________________   ¦                ¦

                                                         ¦                ¦

 3. Дата и место рождения ____________________________   ¦                ¦

                                                         L-----------------

 4. Пол  и  описание  внешности  (рост,  цвет  глаз,  отличительные приметы

 и т.д.)

___________________________________________________________________________

 5. Известен также как (бывшие имена, иные имена, используемые  лицом,  под

 которыми оно известно, или псевдонимы)  __________________________________

 6. Гражданство и язык ____________________________________________________

 7. Сведения о выданных видах на жительство или визах  ____________________

 8. Семейное положение ____________________________________________________

 --¬ женат, замужем  --¬ холост      --¬ разведен  --¬ вдовец, вдова

 L--                 L--             L--           L--

 Имя супруга (если женат, замужем) и его местонахождение __________________

 Имена и возраст детей (если есть) и их местонахождение ___________________

 9. Последнее местонахождение в запрашивающем государстве _________________

 10. Последнее место проживания в запрашиваемом государстве _______________

 11. Сведения о маршрутах передвижения ____________________________________

 12. Основания для принятия решения о незаконном въезде или пребывании лица

 на территории запрашивающего государства _________________________________

 B. Особые обстоятельства, относящиеся к передаваемому лицу

 1. Состояние  здоровья  (например,  возможные  указания  на  необходимость

 особого медицинского ухода, название инфекционной болезни)

___________________________________________________________________________

 2. Отметка   об   особой   опасности   лица   (например,   подозревается в

 совершении преступления, склонен к агрессивному поведению)

___________________________________________________________________________

 C. Прилагаемые доказательства гражданской принадлежности

 1. Документы, подтверждающие гражданскую принадлежность

 а) ___________________________        ____________________________________

          (вид документа)                     (дата и место выдачи)

    ___________________________        ____________________________________

    (орган, выдавший документ)           (дата истечения срока действия)

 б) ___________________________        ____________________________________

          (вид документа)                     (дата и место выдачи)

    ___________________________        ____________________________________

    (орган, выдавший документ)           (дата истечения срока действия)

 в) ___________________________        ____________________________________

          (вид документа)                     (дата и место выдачи)

    ___________________________        ____________________________________

    (орган, выдавший документ)           (дата истечения срока действия)

 2. Документы, дающие основание предполагать гражданскую принадлежность

___________________________________________________________________________

 D. Замечания

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

       Подпись представителя

       компетентного органа

    запрашивающего государства                  ___________________________

      М.П.