Удостоверение осужденному, получившему разрешение на длительный или краткосрочный выезд из исправительного учреждения (следственного изолятора)

                      УДОСТОВЕРЕНИЕ N ____

Выдано ___________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество осужденного)

______ года рождения, уроженцу ___________________, осужденному по

статье __________ УК  Российской  Федерации, начало срока _______,

конец  срока  ______,  в  том,   что   ему   разрешен  длительный,

краткосрочный   (нужное подчеркнуть)  выезд   из   исправительного

учреждения  (следственного изолятора) в связи ____________________

__________________________________________________________________

     (указать основание выезда в соответствии со ст. 97 УИК

__________________________________________________________________

                       Российской Федерации)

в ________________________________________________________________

                        (место пребывания)

на _____ суток, из которых ______ суток на дорогу.

"__" ____________________ ____ года он обязан возвратиться к месту

отбывания наказания  в  исправительное  учреждение   (следственный

изолятор) ________________________________________________________

__________________________________________________________________

                         (наименование)

по адресу: _______________________________________________________

________________________ (телефон, телефакс) _____________________

     Место для                Начальник учреждения _______________

    фотокарточки                                      (фамилия)

                                                   _______________

(место для гербовой                                   (подпись)

    печати ИУ)

                                        "__" _____________ 20__ г.

___________________

(место для подписи            Отметка начальника органа внутренних

   осужденного)               дел о прибытии и убытии осужденного

                              Прибыл _____________________________

                                            (дата, подпись,

                                            гербовая печать)

                              Убыл _______________________________

                                           (дата, подпись,

                                           гербовая печать)

Продолжение приложения N 7 к Правилам внутреннего распорядка исправительных учреждений

                  КОРЕШОК УДОСТОВЕРЕНИЯ N ____

На   основании   приказа  за  подписью  начальника исправительного

учреждения (следственного изолятора) от "__" ______ 20__ г. N ____

    Осужденному __________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

          год рождения, ст. УК Российской Федерации, срок,

__________________________________________________________________

                      начало и конец срока)

разрешен длительный,  краткосрочный  (нужное подчеркнуть) выезд из

исправительного учреждения (следственного изолятора) в связи _____

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

      (указать основание выезда в соответствии со ст. 97 УИК

__________________________________________________________________

                       Российской Федерации)

в ________________________________________________________________

                        (место пребывания)

продолжительностью ______ суток, из которых ____ суток на дорогу.

Удостоверение выдано "__" ____________ 20__ г.

                                   _______________________________

                                        (подпись осужденного)

                                   Убыл "__" _____________ 20__ г.

                                   Прибыл "__" ___________ 20__ г.

           Начальник отдела специального учета ___________________

                                                    (фамилия)

                                               ___________________

                                                    (подпись)