Форма удостоверения о проверке знаний обслуживающего персонала (машинистов кранов-трубоукладчиков, их помощников, слесарей, электромонтеров, наладчиков приборов безопасности и стропальщиков)

ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ <*>

О ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ ОБСЛУЖИВАЮЩЕГО ПЕРСОНАЛА

(МАШИНИСТОВ КРАНОВ-ТРУБОУКЛАДЧИКОВ, ИХ ПОМОЩНИКОВ,

СЛЕСАРЕЙ, ЭЛЕКТРОМОНТЕРОВ, НАЛАДЧИКОВ ПРИБОРОВ

БЕЗОПАСНОСТИ И СТРОПАЛЬЩИКОВ)

--------------------------------

<*> Удостоверение издается в жесткой обложке на листах формата 110 x 80 мм.

-----------------------------------------------------------------¬

¦---------¬                                                стр. 1¦

¦¦        ¦                                                      ¦

¦¦  фото  ¦                                                      ¦

¦¦        ¦                                                      ¦

¦¦        ¦                                                      ¦

¦L---------                       ______________________________ ¦

¦                                         (личная подпись)       ¦

¦                                                                ¦

¦                                                                ¦

¦печать учебного                                                 ¦

¦заведения                        Выдано "__" __________ 19__ г. ¦

L-----------------------------------------------------------------

+----------------------------------------------------------------¬

¦                                                          стр. 2¦

¦                                                                ¦

¦                    Удостоверение N _______                     ¦

¦                                                                ¦

¦   Выдано ______________________________________________________¦

¦                    (фамилия, имя, отчество)                    ¦

¦   В том, что он "__" ______ 19__ г. окончил ___________________¦

¦________________________________________________________________¦

¦             (наименование, номер и местонахождение             ¦

¦________________________________________________________________¦

¦                      учебного заведения)                       ¦

¦по профессии ___________________________________________________¦

¦________________________________________________________________¦

¦                                                                ¦

L-----------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------¬

¦                                                          стр. 3¦

¦                                                                ¦

¦               Решением экзаменационной комиссии                ¦

¦                                                                ¦

¦________________________________________________________________¦

¦                    (фамилия, имя, отчество)                    ¦

¦присвоена квалификация _________________________________________¦

¦________________________________________________________________¦

¦допускается к обслуживанию _____________________________________¦

¦________________________________________________________________¦

¦                (модель крана-трубоукладчика)                   ¦

L-----------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------¬

¦                                                          стр. 4¦

¦                                                                ¦

¦Основание: протокол N _____ от ___________ 19__ г.              ¦

¦                                                                ¦

¦Председатель экзаменационной комиссии __________________________¦

¦                                             (подпись)          ¦

¦                                                                ¦

¦Инспектор госгортехнадзора _____________________________________¦

¦                                 (штамп и подпись инспектора)   ¦

¦                                                                ¦

¦Директор учебного заведения ____________________________________¦

¦                                         (подпись)              ¦

L-----------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------¬

¦                                                          стр. 5¦

¦                                                       (вкладыш)¦

¦                                                                ¦

¦                    К УДОСТОВЕРЕНИЮ N ______                    ¦

¦                                                                ¦

¦              повторная проверка знаний проведена               ¦

¦                                                                ¦

¦Протокол N __________________                                   ¦

¦от "__" ____________ 19__ г.                                    ¦

¦                                                                ¦

¦                                          Председатель комиссии ¦

¦                                          _____________________ ¦

¦                                                  (подпись)     ¦

L-----------------------------------------------------------------

                                                            стр. 6

За какое нарушение изъят     Учитывается и хранится службой охраны

ТАЛОН N 1                    труда

________________________  л             ТАЛОН N 1

________________________  и  к удостоверению N ___________________

________________________  н  владельца, __________________________

________________________  и  _____________________________________

________________________  я  нарушившего правила и нормы

________________________     безопасности труда (производственную

    (должность лица,      о  инструкцию) при

________________________  т  _____________________________________

    изъявшего талон)      р  _____________________________________

"__" ___________ 19__ г.  е  _____________________________________

________________________  з  _____________________________________

    (подпись)             а

                                                            стр. 7

талон изымается при       л  _____________________________________

нарушении владельцем      и  _____________________________________

удостоверения правил и    н  _____________________________________

норм безопасности труда   и  _____________________________________

                          я  _____________________________________

                             _____________________________________

                          о  _____________________________________

                          т                (должность лица,

                          р  _____________________________________

                          е               изъявшего талон)

                          з  "__" ________________________ 19__ г.

                          а  _____________________________________

                                           (подпись)

                                                            стр. 8

За какое нарушение изъят     Учитывается и хранится службой охраны

ТАЛОН N 2                    труда

________________________  л             ТАЛОН N 2

________________________  и  к удостоверению N ___________________

________________________  н  владельца, __________________________

________________________  и  _____________________________________

________________________  я  нарушившего правила и нормы

________________________     безопасности труда (производственную

    (должность лица,      о  инструкцию) при

________________________  т  _____________________________________

    изъявшего талон)      р  _____________________________________

"__" ___________ 19__ г.  е  _____________________________________

________________________  з  _____________________________________

    (подпись)             а

                                                            стр. 9

После трехкратного        л  _____________________________________

нарушения владелец        и  _____________________________________

лишается удостоверения    н  _____________________________________

с отстранением его от     и  _____________________________________

обслуживания объекта и    я  _____________________________________

с правом сдачи экзамена      _____________________________________

по истечении трех         о  _____________________________________

месяцев                   т             (должность лица,

                          р  _____________________________________

                          е              изъявшего талон)

                          з  "__" ________________________ 19__ г.

                          а  _____________________________________

                                           (подпись)