Удостоверение на право эксплуатации инженерно-технических средств охраны и надзора объектов уголовно-исполнительной системы

страница 1

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ИСПОЛНЕНИЯ НАКАЗАНИЙ

УДОСТОВЕРЕНИЕ

на право эксплуатации инженерно-технических средств

охраны и надзора

страница 2

               Учреждение ________________________________________

               Удостоверение N ___________________________________

               Выдано ____________________________________________

                      (специальное звание, фамилия, имя, отчество)

               Должность _________________________________________

               Допущен к эксплуатации ____________________________

                                           (наименование ТСОН)

               приказом учреждения __ от "__" _____ 200_ г. N ____

               Начальник учреждения ______________________________

                                         (специальное звание,

                                           подпись, фамилия)

    М.П.

страница 3

               Допуск к работе на электроустановках

В соответствии с решением комиссии

(акт N ________________ от "___" _______ 20____ г.)

__________________________________________________________________

           (специальное звание, фамилия, имя, отчество)

допущен к работе на электроустановках напряжением ________________

в качестве _______________________________________________________

           (указать специальность и наименование электроустановок)

               Начальник учреждения ______________________________

                                         (специальное звание,

                                           подпись, фамилия)

    М.П.

страница 4

             Результаты проверки правил эксплуатации

                  и правил техники безопасности

-----------T---------T-----------------T---------T----------T--------¬

¦   Дата   ¦Причина  ¦     Оценка      ¦Квалифи- ¦ Номер и  ¦Подпись ¦

¦          ¦проверки +--------T--------+кационная¦дата акта ¦пред-   ¦

¦          ¦         ¦Правила ¦Правила ¦группа   ¦          ¦седателя¦

¦          ¦         ¦эксплуа-¦техни-  ¦         ¦          ¦комиссии¦

¦          ¦         ¦тации   ¦ческой  ¦         ¦          ¦        ¦

¦          ¦         ¦        ¦безо-   ¦         ¦          ¦        ¦

¦          ¦         ¦        ¦пасности¦         ¦          ¦        ¦

+----------+---------+--------+--------+---------+----------+--------+

¦     1    ¦    2    ¦    3   ¦   4    ¦    5    ¦    6     ¦   7    ¦

+----------+---------+--------+--------+---------+----------+--------+

¦                        Пример заполнения                           ¦

+----------T---------T--------T--------T---------T----------T--------+

¦10.04.2002¦Повторная¦"отл."  ¦"хор."  ¦III      ¦N 5 от    ¦Иванов  ¦

¦          ¦         ¦        ¦        ¦         ¦10.04.2002¦        ¦

L----------+---------+--------+--------+---------+----------+---------