Удостоверение комиссии по трудовым спорам гражданину

           _____________________________________________________

          (наименование и адрес органа, выдавшего удостоверение)

                           УДОСТОВЕРЕНИЕ N _____

г. _________________                              "___"____________ ____ г.

    На основании решения Комиссии по трудовым спорам ______________________

___________________________________________________________________________

             (приводится наименование предприятия, учреждения,

                  организации, подразделения предприятия)

гражданин(ка) _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. работника, число, месяц, год рождения,

                    адрес места жительства, должность)

по результатам рассмотрения спора _________________________________________

__________________________________________________________________________,

          (наименование дела или материалов, на основании которых

                 выдан исполнительный документ, их номер)

приняла решение от "___"__________ ____ г. N __________ ___________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

       (приводится формулировка резолютивной части решения Комиссии)

    Решение от "____"___________ ____ г. N _______ вступило в законную силу

"___"_________ ___ г. и в установленный законом срок не исполнено.

    Должник: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                    (наименование организации и адрес)

    Взыскатель: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., место жительства или место пребывания)

    Настоящее удостоверение вступает в силу с момента  выдачи,  имеет  силу

исполнительного документа и предъявляется  для  исполнения в принудительном

порядке не позднее трех месяцев с момента выдачи.

    Председатель (заместитель Председателя)

    Комиссии по трудовым спорам                        ____________________

                                                            (подпись)

                     М.П. комиссии по трудовым спорам