Открепительное удостоверение для голосования на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва

             ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N 0 000 000

                  Гражданин Российской Федерации

_________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество)

включенный в список избирателей избирательного участка N ________,

образованного на территории _____________________________________,

                                    (наименование субъекта

                                     Российской Федерации)

получил    настоящее   открепительное   удостоверение,    о    чем

свидетельствует подпись избирателя (его представителя на основании

нотариально   удостоверенной   доверенности)   в   Реестре  выдачи

открепительных удостоверений (в списке избирателей), и имеет право

принять участие в голосовании на избирательном участке, на котором

он будет находиться в день голосования.

М.П.   Член территориальной

       (участковой) избирательной

       комиссии                    _________  ____________________

                                   (подпись)  (фамилия и инициалы)

       Дата выдачи открепительного       __ ______________ 2007 г.

       удостоверения