Отчет о заболеваемости кожными и венерическими болезнями. Форма N 4-МУ-ЛП

Приложение 4 к Приказу ФСКН России от 16 января 2008 г. N 12

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ ОРГАНОВ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ

НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ

---------------------------------------T--------------¬

¦            Представляют:             ¦    Сроки     ¦ ФОРМА N 4-МУ-ЛП <*>

¦                                      ¦представления:¦      годовая

+--------------------------------------+--------------+

¦- территориальные органы ФСКН России; ¦              ¦

¦- федеральное государственное лечебно-¦              ¦

¦профилактическое учреждение ФСКН      ¦              ¦

¦России "Центральная поликлиника"      ¦              ¦

+--------------------------------------+--------------+

¦в Медицинское управление 10           ¦10 числа после¦

¦Департамента ФСКН России              ¦отчетного     ¦

¦                                      ¦периода       ¦

L--------------------------------------+---------------

--------------------------------

<*> Заполняется в соответствии с Инструкцией (прилагается).

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа, организации ФСКН России)

Отчет о заболеваемости кожными и венерическими болезнями

----T---T---¬   ----T---¬   ----T---¬  ----T---¬  ----T---T---T---T---T---¬

¦ 0 ¦ 6 ¦ 8 ¦   ¦ 0 ¦ 1 ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦

L---+---+----   L---+----   L---+----  L---+----  L---+---+---+---+---+----

  код формы      раздел        год       месяц           код органа

(человек)

------------------------T----------T-------------T------------------T---------¬

¦Наименование показателя¦  Номер   ¦    Шифр     ¦Поставлено на учет¦ Состоит ¦

¦                       ¦  строки  ¦  по МКБ Х   ¦в отчетном периоде¦на учете ¦

¦                       ¦          ¦ пересмотра  +---------T--------+ больных ¦

¦                       ¦          ¦             ¦с впервые¦ранее   ¦на конец ¦

¦                       ¦          ¦             ¦в жизни  ¦состояв-¦отчетного¦

¦                       ¦          ¦             ¦установ- ¦ших на  ¦ периода ¦

¦                       ¦          ¦             ¦ленным   ¦учете   ¦         ¦

¦                       ¦          ¦             ¦диагнозом¦        ¦         ¦

+-----------------------+----------+-------------+---------+--------+---------+

¦           А           ¦    Б     ¦     В       ¦    1    ¦   2    ¦     3   ¦

+-----------------------+----------+-------------+---------+--------+---------+

¦Сифилис - все формы    ¦1 >= SUM  ¦A50 - A53    ¦         ¦        ¦         ¦

¦                       ¦2 - 6     ¦             ¦         ¦        ¦         ¦

+------T----------------+----------+-------------+---------+--------+---------+

¦из    ¦первичный сифи- ¦2         ¦A51.0 - A51.2¦         ¦        ¦         ¦

¦них:  ¦лис             ¦          ¦             ¦         ¦        ¦         ¦

¦      +----------------+----------+-------------+---------+--------+---------+

¦      ¦вторичный сифи- ¦3         ¦A51.3        ¦         ¦        ¦         ¦

¦      ¦лис кожи и сли- ¦          ¦             ¦         ¦        ¦         ¦

¦      ¦зистых оболочек ¦          ¦             ¦         ¦        ¦         ¦

¦      +----------------+----------+-------------+---------+--------+---------+

¦      ¦другие формы    ¦4         ¦A51.4        ¦         ¦        ¦         ¦

¦      ¦вторичного сифи-¦          ¦             ¦         ¦        ¦         ¦

¦      ¦лиса            ¦          ¦             ¦         ¦        ¦         ¦

¦      +----------------+----------+-------------+---------+--------+---------+

¦      ¦сифилис ранний  ¦5         ¦A51.5        ¦         ¦        ¦         ¦

¦      ¦скрытый         ¦          ¦             ¦         ¦        ¦         ¦

¦      +----------------+----------+-------------+---------+--------+---------+

¦      ¦сифилис поздний ¦6         ¦A52          ¦         ¦        ¦         ¦

¦      ¦скрытый         ¦          ¦             ¦         ¦        ¦         ¦

+------+----------------+----------+-------------+---------+--------+---------+

¦Гонококковая инфекция -¦7 = 8 + 11¦A54          ¦         ¦        ¦         ¦

¦всего                  ¦          ¦             ¦         ¦        ¦         ¦

+------T----------------+----------+-------------+---------+--------+---------+

¦из    ¦острая          ¦8 = 9 + 10¦A54.1        ¦         ¦        ¦         ¦

¦них:  +------T---------+----------+-------------+---------+--------+---------+

¦      ¦в том ¦мужчины  ¦9         ¦             ¦         ¦        ¦         ¦

¦      ¦числе:+---------+----------+-------------+---------+--------+---------+

¦      ¦      ¦женщины  ¦10        ¦             ¦         ¦        ¦         ¦

¦      +------+---------+----------+-------------+---------+--------+---------+

¦      ¦хроническая     ¦11 = 12 + ¦A54.2 - A54.9¦         ¦        ¦         ¦

¦      ¦                ¦13        ¦             ¦         ¦        ¦         ¦

¦      +------T---------+----------+-------------+---------+--------+---------+

¦      ¦в том ¦мужчины  ¦12        ¦             ¦         ¦        ¦         ¦

¦      ¦числе:+---------+----------+-------------+---------+--------+---------+

¦      ¦      ¦женщины  ¦13        ¦             ¦         ¦        ¦         ¦

+------+------+---------+----------+-------------+---------+--------+---------+

¦Дерматофития           ¦14        ¦B35          ¦         ¦        ¦         ¦

+-----------------------+----------+-------------+---------+--------+---------+

¦Трихомониаз - всего    ¦15 = 16 + ¦A59          ¦         ¦        ¦         ¦

¦                       ¦17        ¦             ¦         ¦        ¦         ¦

+------T----------------+----------+-------------+---------+--------+---------+

¦в том ¦мужчины         ¦16        ¦             ¦         ¦        ¦         ¦

¦числе:+----------------+----------+-------------+---------+--------+---------+

¦      ¦женщины         ¦17        ¦             ¦         ¦        ¦         ¦

+------+----------------+----------+-------------+---------+--------+---------+

¦Хламидиоз              ¦18        ¦A56          ¦         ¦        ¦         ¦

+-----------------------+----------+-------------+---------+--------+---------+

¦Герпес урогенитальный  ¦19        ¦A60          ¦         ¦        ¦         ¦

L-----------------------+----------+-------------+---------+--------+----------

Исполнитель: ________________________    Начальник территориального органа,

                    (подпись)            организации ФСКН России:

                                         __________________________________

                                                    (подпись)

спец. звание (звание) _______________    спец. звание (звание) ____________

Ф.И.О. ______________________________    Ф.И.О. ___________________________

должность ___________________________

"___" ____________ 200_ г.               "___" ____________ 200_ г.