Отчет о работе уполномоченного (доверенного) лица по охране труда профессионального союза. Форма N 1-У

                                                         Форма 1-У

                                                        Утверждаю:

                             __________________________ __________

                                (подпись руководителя    (Ф.И.О.)

                                  выборного органа)

    Составляется уполномоченным (доверенным) лицом по охране труда

два раза в год (с пояснительной запиской) и не позднее 15 января и

15  июля  после  отчетного периода представляется в выборный орган

первичной   профсоюзной   организации   (профсоюзной   организации

структурного подразделения)

                              Отчет

           о работе уполномоченного (доверенного) лица

             по охране труда профессионального союза

                           за ____ год

   ____________________________________________________________

          (полное наименование: фамилия, имя, отчество,

   ____________________________________________________________

                должность, подразделение (участок))

Служебный телефон: __________

-----T--------------------------------T------T-------------------¬

¦ N  ¦    Наименование показателей    ¦ Код  ¦      Период       ¦

¦п/п ¦                                ¦строки+--------T----------+

¦    ¦                                ¦      ¦Отчетный¦Предыдущий¦

+----+--------------------------------+------+--------+----------+

¦ 1  ¦               2                ¦  3   ¦   4    ¦    5     ¦

+----+--------------------------------+------+--------+----------+

¦1.  ¦Проведено проверок (обследова-  ¦01    ¦        ¦          ¦

¦    ¦ний), при этом:                 ¦      ¦        ¦          ¦

+----+--------------------------------+------+--------+----------+

¦1.1.¦выявлено нарушений              ¦02    ¦        ¦          ¦

+----+--------------------------------+------+--------+----------+

¦1.2.¦выдано предложений              ¦03    ¦        ¦          ¦

+----+--------------------------------+------+--------+----------+

¦2.  ¦Количество совместных проверок  ¦04    ¦        ¦          ¦

¦    ¦(обследований):                 ¦      ¦        ¦          ¦

+----+--------------------------------+------+--------+----------+

¦2.1.¦со службой охраны труда         ¦05    ¦        ¦          ¦

+----+--------------------------------+------+--------+----------+

¦    ¦- выявлено нарушений            ¦06    ¦        ¦          ¦

+----+--------------------------------+------+--------+----------+

¦2.2.¦в составе комитета (комиссии) по¦07    ¦        ¦          ¦

¦    ¦охране труда                    ¦      ¦        ¦          ¦

+----+--------------------------------+------+--------+----------+

¦    ¦- выявлено нарушений            ¦08    ¦        ¦          ¦

+----+--------------------------------+------+--------+----------+

¦2.3.¦с техническим инспектором труда ¦09    ¦        ¦          ¦

+----+--------------------------------+------+--------+----------+

¦    ¦- выявлено нарушений            ¦10    ¦        ¦          ¦

+----+--------------------------------+------+--------+----------+

¦2.4.¦с территориальными органами го- ¦11    ¦        ¦          ¦

¦    ¦сударственного надзора и контро-¦      ¦        ¦          ¦

¦    ¦ля                              ¦      ¦        ¦          ¦

+----+--------------------------------+------+--------+----------+

¦    ¦- выявлено нарушений            ¦12    ¦        ¦          ¦

+----+--------------------------------+------+--------+----------+

¦3.  ¦Количество пунктов мероприятий  ¦13    ¦        ¦          ¦

¦    ¦по охране труда коллективного   ¦      ¦        ¦          ¦

¦    ¦договора (соглашения), реализо- ¦      ¦        ¦          ¦

¦    ¦ванных в подразделении по пред- ¦      ¦        ¦          ¦

¦    ¦ложению уполномоченного, %      ¦      ¦        ¦          ¦

+----+--------------------------------+------+--------+----------+

¦4.  ¦Количество внедренных предложе- ¦14    ¦        ¦          ¦

¦    ¦ний, направленных на улучшение  ¦      ¦        ¦          ¦

¦    ¦условий и безопасности труда    ¦      ¦        ¦          ¦

+----+--------------------------------+------+--------+----------+

¦5.  ¦Количество выданных предложений ¦15    ¦        ¦          ¦

¦    ¦о приостановке работы в связи с ¦      ¦        ¦          ¦

¦    ¦угрозой жизни и здоровью работ- ¦      ¦        ¦          ¦

¦    ¦ников                           ¦      ¦        ¦          ¦

+----+--------------------------------+------+--------+----------+

¦6.  ¦Состояние травматизма в         ¦X     ¦X       ¦X         ¦

¦    ¦подразделении:                  ¦      ¦        ¦          ¦

+----+--------------------------------+------+--------+----------+

¦6.1.¦коэффициент частоты (Кч)        ¦16    ¦        ¦          ¦

+----+--------------------------------+------+--------+----------+

¦6.2.¦коэффициент тяжести (Кт)        ¦17    ¦        ¦          ¦

+----+--------------------------------+------+--------+----------+

¦7*. ¦Уровень безопасности в          ¦18    ¦        ¦          ¦

¦    ¦структурном подразделении, %    ¦      ¦        ¦          ¦

+----+--------------------------------+------+--------+----------+

¦8.  ¦Участие в работе комиссий по    ¦19    ¦        ¦          ¦

¦    ¦расследованию несчастных случа- ¦      ¦        ¦          ¦

¦    ¦ев, происшедших в подразделении,¦      ¦        ¦          ¦

¦    ¦кол.                            ¦      ¦        ¦          ¦

+----+--------------------------------+------+--------+----------+

¦9.  ¦Количество рассмотренных трудо- ¦20    ¦        ¦          ¦

¦    ¦вых споров, связанных с услови- ¦      ¦        ¦          ¦

¦    ¦ями труда (в составе комиссии), ¦      ¦        ¦          ¦

¦    ¦кол.                            ¦      ¦        ¦          ¦

+----+--------------------------------+------+--------+----------+

¦10. ¦Участие в работе комиссий по ис-¦21    ¦        ¦          ¦

¦    ¦пытаниям и приему в эксплуатацию¦      ¦        ¦          ¦

¦    ¦производственных объектов и     ¦      ¦        ¦          ¦

¦    ¦средств производства, кол.      ¦      ¦        ¦          ¦

+----+--------------------------------+------+--------+----------+

¦11. ¦Наличие стенда, уголка по охране¦22    ¦        ¦          ¦

¦    ¦труда в структурном подразделе- ¦      ¦        ¦          ¦

¦    ¦нии, где работает уполномоченный¦      ¦        ¦          ¦

L----+--------------------------------+------+--------+-----------

Приложение: Пояснительная записка на ____ листах.

"__" __________ 200_ г.

Уполномоченное

(доверенное) лицо по охране труда _______________ __________

                                     (подпись)     (Ф.И.О.)