Отчет о выдаче акцизных марок

ОТЧЕТ О ВЫДАЧЕ АКЦИЗНЫХ МАРОК

от ___________ N ________

----T-----T------T------------------------------T----------T-----------------------T-------T-------T------¬

¦ N ¦Номер¦Дата  ¦ Сведения о выданных акцизных ¦Кол-во ак-¦Сведения об аннулиро-  ¦Дата   ¦Способ ¦Приме-¦

¦п/п¦заяв-¦выдачи¦            марках            ¦цизных ма-¦ванных заявлениях (дан-¦испол- ¦и раз- ¦чание ¦

¦   ¦ления¦акциз-+-------T-------T------T-------+рок, от   ¦ная графа заполняется  ¦нения  ¦мер    ¦      ¦

¦   ¦     ¦ных   ¦Вид    ¦Объем  ¦Серии ¦Кол-во ¦получения ¦при наличии аннулиро-  ¦обяза- ¦обес-  ¦      ¦

¦   ¦     ¦марок ¦алко-  ¦алко-  ¦и но- ¦выдан- ¦которых   ¦ванных заявлений)      ¦тельст-¦печения¦      ¦

¦   ¦     ¦      ¦гольной¦гольной¦мера  ¦ных    ¦отказалась+-------T-------T-------+ва ор- ¦обяза- ¦      ¦

¦   ¦     ¦      ¦продук-¦продук-¦выдан-¦акциз- ¦организа- ¦Вид    ¦Объем  ¦Кол-во ¦ганиза-¦тельст-¦      ¦

¦   ¦     ¦      ¦ции    ¦ции в  ¦ных   ¦ных    ¦ция, (шт.)¦алко-  ¦алко-  ¦невы-  ¦ции    ¦ва ор- ¦      ¦

¦   ¦     ¦      ¦       ¦потре- ¦акциз-¦марок  ¦          ¦гольной¦гольной¦данных ¦       ¦ганиза-¦      ¦

¦   ¦     ¦      ¦       ¦битель-¦ных   ¦(шт.)  ¦          ¦продук-¦продук-¦акциз- ¦       ¦ции    ¦      ¦

¦   ¦     ¦      ¦       ¦ской   ¦марок ¦       ¦          ¦ции    ¦ции в  ¦ных    ¦       ¦(руб.) ¦      ¦

¦   ¦     ¦      ¦       ¦таре   ¦      ¦       ¦          ¦       ¦потре- ¦марок  ¦       ¦       ¦      ¦

¦   ¦     ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦          ¦       ¦битель-¦(шт.)  ¦       ¦       ¦      ¦

¦   ¦     ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦          ¦       ¦ской   ¦       ¦       ¦       ¦      ¦

¦   ¦     ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦          ¦       ¦таре   ¦       ¦       ¦       ¦      ¦

+---+-----+------+-------+-------+------+-------+----------+-------+-------+-------+-------+-------+------+

¦ 1 ¦  2  ¦   3  ¦   4   ¦   5   ¦   6  ¦   7   ¦     8    ¦   9   ¦   10  ¦  11   ¦  12   ¦   13  ¦  14  ¦

L---+-----+------+-------+-------+------+-------+----------+-------+-------+-------+-------+-------+-------

Начальник уполномоченного

таможенного органа                                   _____________

                                                       (подпись)