Отчет о получении и использовании лекарственных средств для экстренной профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции в Московской области

ОТЧЕТ

О ПОЛУЧЕНИИ И ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

ДЛЯ ЭКСТРЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ

ТРАНСМИССИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

ЗА _______ МЕСЯЦ 200__ ГОДА

_____________________________________

(наименование ГУЗ, МУЗ)

----T---------------T-----T---------T--------------------T---------------T-----------¬

¦N  ¦Наименование   ¦Ед.  ¦Остаток  ¦Получено в отчетном ¦Использовано в ¦Остаток на ¦

¦п/п¦лекарственных  ¦изм. ¦на 1-е   ¦месяце              ¦отчетном месяце¦1-е число  ¦

¦   ¦средств        ¦     ¦число    +----------T---------+---------------+месяца,    ¦

¦   ¦               ¦     ¦отчетного¦Количество¦Дата     ¦Количество     ¦следующего ¦

¦   ¦               ¦     ¦месяца   ¦          ¦получения¦               ¦за отчетным¦

+---+---------------+-----+---------+----------+---------+---------------+-----------+

¦1. ¦Ретровир       ¦фл.  ¦         ¦          ¦         ¦               ¦           ¦

¦   ¦(Зидовудин),   ¦     ¦         ¦          ¦         ¦               ¦           ¦

¦   ¦раствор для    ¦     ¦         ¦          ¦         ¦               ¦           ¦

¦   ¦приема внутрь  ¦     ¦         ¦          ¦         ¦               ¦           ¦

¦   ¦50 мг/5 мл -   ¦     ¦         ¦          ¦         ¦               ¦           ¦

¦   ¦флакон 200 мл  ¦     ¦         ¦          ¦         ¦               ¦           ¦

+---+---------------+-----+---------+----------+---------+---------------+-----------+

¦2. ¦Вирамун, тб.   ¦тб.  ¦         ¦          ¦         ¦               ¦           ¦

¦   ¦200 мг         ¦     ¦         ¦          ¦         ¦               ¦           ¦

L---+---------------+-----+---------+----------+---------+---------------+------------

    Руководитель __________________  _______________________

                     (подпись)             (Ф.И.О.)

    Телефон/факс:                    Дата: