Отчет о погибших, раненых и пропавших без вести сотрудников уголовно-исполнительной системы. Форма N 3-ЛС

Приложение 3 к Приказу Министерства юстиции Российской Федерации от 3 мая 2006 г. N 141

Кому представляется:                         Форма 3-ЛС

ФГУ НИИИиПТ ФСИН России

Вагжанова ул., 17, г. Тверь,                 Ежемесячная

ОПС-100, 170100

                                      Представляют ФСИН России,

Кем представляется _______________    ГУФСИН, УФСИН, ОФСИН,

                    (наименование     образовательные учреждения

__________________________________    ФСИН России в ФГУ НИИИиПТ

   и адрес отправителя)               ФСИН России к 5 числу месяца

                                      после отчетного периода

                                      ФГУ НИИИиПТ во ФСИН России

                                      к 15 числу месяца после

                                      отчетного периода

                              ОТЧЕТ

      о погибших, раненых и пропавших без вести сотрудников

                 уголовно-исполнительной системы

             за __________________________________ г.

                (нарастающим итогом с начала года)

---------¬  ----------¬  -----------¬        -----------------¬

¦  0504  ¦  ¦         ¦  ¦          ¦        ¦                ¦

L---------  L----------  L-----------        L-----------------

Код формы       Год         Период           Код отчитывающейся

                                                 организации

-----------------------¬ -------------------------¬

¦                      ¦ ¦                        ¦

L----------------------- L-------------------------

Код организации по ОКПО   Код организации по ОКАТО

------¬

¦ 01  ¦

L------

Код раздела

----------------T----T----T--------------------------------------¬

¦  Наименование ¦Код ¦Все-¦             В том числе              ¦

¦   показателя  ¦стр.¦го  +-----------T--------------------------+

¦               ¦    ¦    ¦при испол- ¦          из них          ¦

¦               ¦    ¦    ¦нении слу- +-------------T------------+

¦               ¦    ¦    ¦жебных обя-¦в результате ¦   в зоне   ¦

¦               ¦    ¦    ¦занностей  ¦ преступных  ¦действия ЧП,¦

¦               ¦    ¦    ¦           ¦посягательств¦вооруженного¦

¦               ¦    ¦    ¦           ¦             ¦ конфликта  ¦

+---------------+----+----+-----------+-------------+------------+

¦       А       ¦  Б ¦ 1  ¦     2     ¦      3      ¦      4     ¦

+---------------+----+----+-----------+-------------+------------+

¦Погибло        ¦1   ¦    ¦           ¦             ¦            ¦

+---------------+----+----+-----------+-------------+------------+

¦Ранено         ¦2   ¦    ¦           ¦             ¦            ¦

+---------------+----+----+-----------+-------------+------------+

¦Пропало без    ¦3   ¦    ¦           ¦             ¦            ¦

¦вести          ¦    ¦    ¦           ¦             ¦            ¦

+---------------+----+----+-----------+-------------+------------+

¦Умерло         ¦4   ¦    ¦           ¦             ¦            ¦

+-----T---------+----+----+-----------+-------------+------------+

¦в том¦в резуль-¦5   ¦    ¦           ¦             ¦            ¦

¦числе¦тате суи-¦    ¦    ¦           ¦             ¦            ¦

¦     ¦цида     ¦    ¦    ¦           ¦             ¦            ¦

L-----+---------+----+----+-----------+-------------+-------------

Начальник ГУФСИН, УФСИН,

ОФСИН, образовательного

учреждения               _________ ___________________ ___________

                          (звание) (фамилия, инициалы)  (подпись)

Руководитель

подразделения            _________ ___________________ ___________

                          (звание) (фамилия, инициалы)  (подпись)

Исполнитель              _________ ___________________ ___________

                          (звание) (фамилия, инициалы)  (подпись)

_____________________________ _________________________

 (номер контактного телефона) (дата составления отчета)