Отчет о мероприятиях в очаге больного с синдром врожденной краснухи в субъекте Российской Федерации

    А.  Учреждение,  где  выявлен  случай  СВК  (р/д, семья, д/д, больница,

    другое - указать) _____________________________________________________

    Б. Фамилия, имя, отчество больного ____________________________________

    Дата рождения <*> _____________________________________________________

    Домашний адрес ________________________________________________________

    Дата регистрации случая СВК _______________

    В. Сведения о лицах, общавшихся с больным СВК

----------T-----T----------------------------------------------T-----------¬

¦ Возраст ¦Число¦                 В том числе                  ¦  Привиты  ¦

¦ (годы)  ¦     +--------T----------T------------T------T------+ по эпид.  ¦

¦         ¦     ¦вакцини-¦ревакцини-¦переболевших¦непри-¦неиз- ¦показаниям ¦

¦         ¦     ¦рованных¦рованных  ¦            ¦витых ¦вестно¦           ¦

+---------+-----+--------+----------+------------+------+------+-----------+

¦До 1 г.  ¦     ¦        ¦          ¦            ¦      ¦      ¦           ¦

+---------+-----+--------+----------+------------+------+------+-----------+

¦1 - 2    ¦     ¦        ¦          ¦            ¦      ¦      ¦           ¦

+---------+-----+--------+----------+------------+------+------+-----------+

¦3 - 6    ¦     ¦        ¦          ¦            ¦      ¦      ¦           ¦

+---------+-----+--------+----------+------------+------+------+-----------+

¦7 - 14   ¦     ¦        ¦          ¦            ¦      ¦      ¦           ¦

+---------+-----+--------+----------+------------+------+------+-----------+

¦15 - 17  ¦     ¦        ¦          ¦            ¦      ¦      ¦           ¦

+---------+-----+--------+----------+------------+------+------+-----------+

¦18 - 19  ¦     ¦        ¦          ¦            ¦      ¦      ¦           ¦

+---------+-----+--------+----------+------------+------+------+-----------+

¦20 - 25  ¦     ¦        ¦          ¦            ¦      ¦      ¦           ¦

+---------+-----+--------+----------+------------+------+------+-----------+

¦26 - 29  ¦     ¦        ¦          ¦            ¦      ¦      ¦           ¦

+---------+-----+--------+----------+------------+------+------+-----------+

¦30+      ¦     ¦        ¦          ¦            ¦      ¦      ¦           ¦

+---------+-----+--------+----------+------------+------+------+-----------+

¦Всего:   ¦     ¦        ¦          ¦            ¦      ¦      ¦           ¦

L---------+-----+--------+----------+------------+------+------+------------

    Границы очага (квартира, палата, группа и др.) ________________________

    Дата проведения экстренной вакцинации <**> ____________________________

                                                         -¬       -¬

    Медицинское наблюдение за общавшимися с больным   да L-   нет L-

    Срок  наблюдения  за очагом (до получения отрицательных результатов при

    исследовании двух клинических образцов, взятых у больного СВК)

    Число последующих случаев краснухи в очаге ____________________________

    Из них: обследовано лабораторно ________ Диагноз подтвержден у ________

    Ф.И.О. эпидемиолога, обследовавшего очаг ______________________________

    Дата заполнения отчета ________________

    --------------------------------

    <*> Указать число, месяц, год рождения.

    <**>  Экстренная  вакцинация  проводится  не  позднее  72  ч  с момента

выявления больного.