Отчет о медицинском наблюдении за лицами, занимающимися физической культурой и спортом. Форма N 53

ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ

-------------------T-------------------------T-------------------¬

¦         1        ¦            2            ¦          3        ¦

+------------------+-------------------------+-------------------+

¦       формы      ¦      организации -      ¦     территории    ¦

¦     документа    ¦      составителя        ¦     по СОАТО      ¦

¦      по ОКУД     ¦      отчета по ОКПО     ¦                   ¦

+------------------+-------------------------+-------------------+

¦      Коды (проставляет организация - составитель отчета)       ¦

L-----------------------------------------------------------------

Кому представляется ______________________________________________

                                    (наименование,

__________________________________________________________________

                        адрес получателя)

__________________________________________________________________

                                               Форма N 53

                                          -------------------

                                          Утверждена Приказом

                                        Минздравмедпрома России

                                      от 26 августа 1994 г. N 182

                                                Годовая

                   Представляют:

                   - районные  диспансеры  (отделения, кабинеты) в

                   республиканские (областные, краевые)  врачебно-

                   физкультурные диспансеры - 5 января;

                   - республиканские      (областные,     краевые)

                   диспансеры - сводный отчет по территории:

                      - в  Республиканский  врачебно-физкультурный

                      диспансер - в установленные последним сроки,

                      - в  территориальные    органы    управления

                      здравоохранением.

Республика, область, край,________________________________________

Район ____________________________________________________________

Учреждение _______________________________________________________

Адрес ____________________________________________________________

ОТЧЕТ О МЕДИЦИНСКОМ НАБЛЮДЕНИИ ЗА ЛИЦАМИ,

ЗАНИМАЮЩИМИСЯ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ И СПОРТОМ

ЗА 19____ Г.

1. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ЛИЦАМИ,

ЗАНИМАЮЩИМИСЯ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ И СПОРТОМ

(3/2100)

---------------------T-----T-----------T-------------------------¬

¦                    ¦N    ¦  Прошли   ¦         Из них          ¦

¦                    ¦стро-¦углубленное+-------------T-----------+

¦                    ¦ки   ¦мед. обсле-¦  нуждались  ¦ закончили ¦

¦                    ¦     ¦ дование   ¦  в лечении  ¦  лечение  ¦

+--------------------+-----+-----------+-------------+-----------+

¦Всего ..............¦ 4/01¦___________¦_____________¦___________¦

¦                    ¦     ¦           ¦             ¦           ¦

¦в том числе:        ¦     ¦           ¦             ¦           ¦

¦спортсмены сборных  ¦     ¦           ¦             ¦           ¦

¦команд (республики, ¦     ¦           ¦             ¦           ¦

¦края, области, райо-¦     ¦           ¦             ¦           ¦

¦на, ДСО) ...........¦  02 ¦___________¦_____________¦___________¦

¦                    ¦     ¦           ¦             ¦           ¦

¦учащиеся детско-    ¦     ¦           ¦             ¦           ¦

¦юношеских спортивных¦     ¦           ¦             ¦           ¦

¦школ ...............¦  03 ¦___________¦_____________¦___________¦

¦                    ¦     ¦           ¦             ¦           ¦

¦Лица, занимающиеся в¦     ¦           ¦             ¦           ¦

¦спортивных секциях .¦  04 ¦___________¦_____________¦___________¦

¦                    ¦     ¦           ¦             ¦           ¦

¦Лица, занимающиеся в¦     ¦           ¦             ¦           ¦

¦группах ОФП, "здо-  ¦     ¦           ¦             ¦           ¦

¦ровья" и др. .......¦  05 ¦___________¦_____________¦___________¦

2. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СПОРТИВНО-МАССОВЫХ

МЕРОПРИЯТИЯХ

(3/2200)

--------------T-----T--------T------T-------T--------------------¬

¦             ¦N    ¦Всего   ¦Число ¦Число  ¦  В том числе лиц,  ¦

¦             ¦стро-¦обслу-  ¦участ-¦обраще-¦     получивших     ¦

¦             ¦ки   ¦жено    ¦ников ¦ний за ¦ спортивные травмы  ¦

¦             ¦     ¦(меро-  ¦      ¦мед.   +----T---------------+

¦             ¦     ¦приятий)¦      ¦помощью¦все-¦из них тяжелые,¦

¦             ¦     ¦        ¦      ¦       ¦го  ¦потребовавшие  ¦

¦             ¦     ¦        ¦      ¦       ¦    ¦госпитализации ¦

+-------------+-----+--------+------+-------+----+---------------+

¦      1      ¦  2  ¦    3   ¦   4  ¦   5   ¦  6 ¦       7       ¦

+-------------+-----+--------+------+-------+----+---------------+

¦Соревнования ¦ 4/01¦        ¦      ¦       ¦    ¦               ¦

¦             ¦     ¦        ¦      ¦       ¦    ¦               ¦

¦Учебно-      ¦     ¦        ¦      ¦       ¦    ¦               ¦

¦тренировочные¦     ¦        ¦      ¦       ¦    ¦               ¦

¦занятия .....¦  02 +--------+------+-------+----+---------------+

¦             ¦     ¦        ¦      ¦       ¦    ¦               ¦

¦Учебно-      ¦     ¦        ¦      ¦       ¦    ¦               ¦

¦тренировочные¦     ¦        ¦      ¦       ¦    ¦               ¦

¦сборы .......¦  03 +--------+------+-------+----+---------------+

"__" ________ 19__ г.  Руководитель ______________________________

                                       (фамилия, номер телефона

                                               исполнителя)