Отчет о движении медикаментов для бесплатной выдачи амбулаторным больным. Форма N 4-МЗ

                                                            Форма 4-МЗ

_______________________                                     Утверждена

наименование учреждения                          приказом Министерства

                                                  здравоохранения СССР

                                        от 30 декабря 1987 г. No. 1337

                                                            ---------¬

                                                            ¦  Коды  ¦

                                    Форма                   +--------+

                 Бухгалтерия (централизованная бухгалтерия) ¦        ¦

                 __________________________________________ ¦________¦

                 Раздел ___________________________________ ¦________¦

                 Дебет субсчета ___________________________ ¦________¦

                 Кредит субсчета __________________________ ¦________¦

                 Единица измерения, руб ___________________ ¦________¦

                 Контрольная сумма ________________________ ¦        ¦

                                                            L---------

                                ОТЧЕТ

               о движении медикаментов для бесплатной

                     выдачи амбулаторным больным

                      за _______________ 19 г.

                              месяц

-----T------------T---------T---------T--------T--------------T---------¬

¦ NN ¦Наименование¦ Единица ¦ Остаток ¦Получено¦Выдано амбула-¦ Остаток ¦

¦п.п.¦медикаментов¦измерения¦на начало¦        ¦торным больным¦на конец ¦

¦    ¦            ¦         ¦отчетного¦        +--------T-----+отчетного¦

¦    ¦            ¦         ¦ месяца  ¦        ¦в полик-¦ на  ¦  месяца ¦

¦    ¦            ¦         ¦         ¦        ¦ линике ¦дому ¦         ¦

¦    ¦            ¦         ¦         ¦        ¦(амбула-¦     ¦         ¦

¦    ¦            ¦         ¦         ¦        ¦ тории) ¦     ¦         ¦

+----+------------+---------+---------+--------+--------+-----+---------+

¦ 1  ¦      2     ¦    3    ¦    4    ¦    5   ¦    6   ¦  7  ¦    8    ¦

+----+------------+---------+---------+--------+--------+-----+---------+

¦    ¦            ¦         ¦         ¦        ¦        ¦     ¦         ¦

+----+------------+---------+---------+--------+--------+-----+---------+

¦    ¦            ¦         ¦         ¦        ¦        ¦     ¦         ¦

+----+------------+---------+---------+--------+--------+-----+---------+

¦    ¦            ¦         ¦         ¦        ¦        ¦     ¦         ¦

L----+------------+---------+---------+--------+--------+-----+----------

и далее до конца

                                             Оборотная сторона ф. 4-МЗ

-----T------------T---------T---------T--------T--------T-----T---------¬

¦ 1  ¦      2     ¦    3    ¦    4    ¦    5   ¦    6   ¦  7  ¦    8    ¦

+----+------------+---------+---------+--------+--------+-----+---------+

¦    ¦            ¦         ¦         ¦        ¦        ¦     ¦         ¦

+----+------------+---------+---------+--------+--------+-----+---------+

¦    ¦            ¦         ¦         ¦        ¦        ¦     ¦         ¦

+----+------------+---------+---------+--------+--------+-----+---------+

¦    ¦            ¦         ¦         ¦        ¦        ¦     ¦         ¦

L----+------------+---------+---------+--------+--------+-----+----------

и далее до конца

          К отчету приложено ________________ документов.

Старшая медицинская сестра     ______________   ______________________

                                  подпись         расшифровка подписи

                              Справка.

     Всего  выдано  амбулаторным  больным  медикаментов  бесплатно (по

ценам розничного прейскуранта) на _______________________________ руб.

_____________ коп.

     В том числе по категориям больных:

___________________________ на _______________ руб. _____________ коп.

___________________________ на _______________ руб. _____________ коп.

___________________________ на _______________ руб. _____________ коп.

Подсчет и таксировку произвел ___________ ________ ___________________

                               должность   подпись расшифровка подписи

Отчет проверил бухгалтер     ____________    _________________________

                               подпись           расшифровка подписи